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Contestando Sinistro de Seguro Médico: Guia Passo a Passo

Abordagem Metodológica

A maioria dos sinistros médicos vai direto do provedor para seguradora; paciente muitas vezes não sabe o que médico cobrou até receber resumo do que a seguradora pagou. Muitas disputas resolvem-se facilmente se você mantiver calma e for metódico. Fácil descarregar raiva no atendente, mas sucesso maior se permanecer calmo e amigável.

Passos para Contestar

1. Obtenha cópia da conta

Peça ao consultório do médico a conta que enviaram à seguradora. Compare com documentação da seguradora (códigos de faturamento pagos). Códigos ajudam comparar o que médico cobrou vs. o que seguradora pagou.

2. Confirme de quem é o erro

Erro do médico ou da seguradora?

3. Identifique onde está o erro

• Erro simples de código de faturamento?
• Cobranças adicionais ou outros problemas a contestar?

4. Ligue para o consultório do médico

• Peça para falar com responsável pelo faturamento (pouco adianta explicar para outros)
• Questione por que cobraram da seguradora daquela forma
• Explique o que questiona e onde pode haver erros
• NÃO use tom acusatório
• Dê tempo para investigar e responder razoavelmente

5. Envie reclamação por escrito

Se após tempo razoável (1 semana) sem resposta: envie carta ao consultório. Copie para sua seguradora informando que está contestando o sinistro.

6. Contate ouvidor de saúde do seu estado

Se consultório continuar ignorando: ouvidor conhece disputas de faturamento e pode aconselhar/assistir na resolução.