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O que Fazer quando o Seguro de Saúde não Paga por Benefícios

Segundo USA Today, a apólice média de seguro de saúde familiar custou mais de $13.000 em 2009. Com esses prêmios, além de franquias, cosseguros e copagamentos, segurados esperam que suas reivindicações de saúde recebam aprovação da companhia de seguros. Quando reivindicações são negadas, titulares de apólices têm direito a um processo de revisão que pode restabelecer os benefícios de saúde aos quais têm direito.

Requisitos

• Companhias de seguro de saúde são obrigadas a fornecer cobertura a seus segurados para todos os serviços na rede e todos os serviços de emergência fora da rede sem aprovação prévia. Além disso, as empresas não podem negar reivindicações ou rescindir cobertura da apólice baseadas em erros menores de aplicação. Cobertura só pode ser negada ou revogada se o segurado for considerado ter intencional e fraudulentamente enganado a companhia de seguros mentindo ou omitindo informações importantes de saúde.

Recursos Privados

• Quando um serviço médico é negado cobertura de seguro, você pode recorrer à companhia de seguros através de atendimento ao cliente ou via seu agente de seguros. A empresa é obrigada a revisar a reivindicação e explicar sua decisão. Revisões devem ocorrer de forma oportuna — 72 horas para cuidados urgentes, 30 dias para cuidados não urgentes e 60 dias para um serviço já recebido. O problema pode ser resolvido com a empresa quando o caso é revisitado.

Lei de Cuidados Acessíveis

• Em março de 2010, o presidente Obama assinou a Lei de Cuidados Acessíveis. Sob esta lei, titulares de apólices de seguro de saúde têm direito a uma revisão imparcial de decisões do plano de saúde com uma agência governamental. Para obter um recurso, você deve primeiro recorrer da decisão de cobertura com a própria companhia de seguros. Se a decisão permanece a mesma, você tem a opção de buscar revisão de uma fonte externa, e sua companhia de seguros de saúde deve fornecer as informações e instruções para fazê-lo.

Considerações

• Algumas negações de cobertura são devidas a simples problemas de faturamento ou outros erros descuidados envolvendo o segurado, a instalação médica ou a própria companhia de seguros. Além disso, companhias de seguros são permitidas a negar cobertura de seguro se você for considerado ter fornecido informações fraudulentas em sua aplicação. Isso inclui omitir informações sobre condição pré-existente ou visitas anteriores a médicos, prescrições ou operações.

Prevenção

• Prevenir futuras negações de cobertura sendo honesto com a companhia de seguros sobre quaisquer medicamentos que toma, condições que busca tratamento regular e doenças que fazem parte do seu histórico familiar. Verifique com sua companhia de seguros para encontrar médicos e hospitais considerados "na rede". Também, esteja ciente de exclusões na sua apólice. Se sua companhia de seguros requer pré-autorização antes de um procedimento médico agendado, falhar em obtê-la pode resultar em negação de cobertura.