Instruções do formulário HCFA 1500 para Palmetto GBA

Como preencher o formulário HCFA 1500 para reembolso Medicare/Medicaid

A Palmetto GBA é uma das maiores administradoras de seguro saúde Medicare desde os anos 1960. O formulário HCFA 1500 é o formulário padrão oficial usado por provedores para submeter pedidos de reembolso pelo Medicare, Medicaid e seguradoras suplementares como a Palmetto GBA. Esses formulários podem ser confusos para o segurado médio, mas se você reunir todos os documentos da sua apólice antes de começar e contar com a ajuda do seu provedor, preencher formulários de sinistro como o HCFA 1500 não precisa ser difícil.

Itens necessários

• Formulário de sinistro HCFA 1500
• Caneta azul ou preta

Instruções passo a passo

1. Tipo de cobertura: Marque a caixa correspondente ao tipo de cobertura de saúde aplicável ao sinistro. Se for um sinistro Medicaid, marque a caixa Medicaid e escreva o número de identificação do segurado, o Número de Sinistro de Seguro Saúde (HICN) do paciente.
2. Informações do paciente: Preencha nome, data de nascimento, sexo, endereço e telefone exatamente como aparecem no cartão do Medicare.
3. Informações do segurado (se o paciente não for o titular): Se o Medicare for o seguro primário do paciente, deixe os itens 4 e 6 em branco. Se o paciente tem seguro médico primário ao Medicare, preencha o nome do segurado.
4. Relacionamento com o segurado: Marque a caixa apropriada. Forneça informações sobre o seguro primário do paciente preenchendo o item 7 com informações de contato do segurado e o item 11 com informações da apólice do segurado.
5. Estado civil e tipo de acidente: Preencha itens 8 e 10 para indicar estado civil e se a lesão foi relacionada a trabalho, acidente de carro ou outro tipo de acidente.
6. Informações do Medigap: Peça ao seu provedor para preencher itens 9a a 9d com informações de benefício Medigap do paciente. O provedor também deve preencher o número da apólice/grupo do segurado, data de nascimento e sexo, e fornecer o endereço de processamento do sinistro do segurador Medigap na caixa 9c e o número de ID do Pagador na caixa 9d.
7. Assinatura e data: Assine e date o formulário na caixa 12 com seu nome completo e data de 6 ou 8 dígitos. Se o paciente não puder assinar, um representante pode assinar em seu nome. O paciente ou representante também deve assinar na caixa 13 autorizando o pagamento dos benefícios Medigap ao provedor ou fornecedor.
8. Doença/lesão atual: Forneça informações nos itens 14 e 16. Preencha a data da lesão, doença ou gravidez atual e, se o paciente estiver empregado, as datas em que a lesão o impedirá de retornar ao trabalho.
9. Informações do provedor: Preencha o nome do provedor no item 17. Na caixa 17a, o provedor deve preencher seu UPIN e, na 17b, seu NPI. Estes campos são obrigatórios se o provedor solicitar um serviço.
10. Hospitalização: Forneça informações solicitadas sobre hospitalização do paciente nos itens 18 a 20. No item 18, indique datas de qualquer internação relacionada à doença/lesão atual e, no item 20, anote se laboratório externo foi usado para testes diagnósticos.
11. Serviços prestados: Peça ao provedor para preencher o item 24 com todas as informações necessárias sobre serviços prestados e cobranças. O provedor deve indicar datas e local do serviço, códigos de procedimento relevantes e números de referência de código de diagnóstico, cobranças, dias ou unidades, qualificadores de ID, e UPIN/NPI dos médicos que prestaram o serviço.
12. Identificação fiscal: Peça ao provedor para preencher o item 25 com o número de identificação fiscal federal ou número de previdência social e indicar qual número está sendo usado marcando a caixa apropriada.
13. Informações de faturamento: Peça ao provedor para preencher itens 27 a 30 com informações de faturamento relevantes. No item 27, o provedor deve indicar que aceita benefícios do Medicare. Item 28: cobrança total pelos serviços; item 29: valor pago pelo paciente; item 30: saldo devido.
14. Assinatura do provedor: Peça ao provedor para assinar e datar o formulário abaixo do item 31 e, no 33, fornecer seu telefone, nome de faturamento, endereço, CEP e NPI no item 33a.