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O que é "Valor Não Permitido" (Disallowed Amount) em uma Explicação de Benefícios (EOB)

O seguro saúde muitas vezes apresenta um emaranhado de termos, conceitos e valores. A Explicação de Benefícios (EOB), enviada ao paciente após uma consulta médica, tenta esclarecer a cobrança, mas pode confundir ainda mais. O termo "valor não permitido" (disallowed amount) parece assustador, mas entender o EOB ajuda a contextualizar essa e outras terminologias.

O que é EOB?

• A Explicação de Benefícios é um resumo útil da interação entre seu provedor de saúde e sua seguradora. Através desse documento, os pacientes veem exatamente o que foi faturado ao seguro, o que foi pago e o que ficou pendente. A declaração também fornece códigos de faturamento e explicações, para que, se um tratamento não foi coberto, você saiba o motivo.

Benefícios

• O benefício do seguro é uma grande parte do EOB, pois é isso que o documento explica principalmente. Esta coluna detalha os serviços prestados pelo seu provedor e que a seguradora cobriu sob seu plano.

Valores Permitidos (Allowed Amounts)

• O valor permitido reflete a negociação entre seu provedor e a seguradora. É a taxa contratada acordada entre o provedor e a seguradora – em resumo, é o que seu médico recebe em seu nome.

Valores Não Permitidos (Disallowed Amounts)

• O termo "não permitido" pode causar preocupação, mas não entre em pânico. Um valor não permitido é simplesmente a diferença entre o que o provedor faturou e o que a seguradora pagou. Esses valores não são cobrados do paciente; são cancelados (written off) pelo provedor de saúde.

O que Tudo Isso Significa

• O detalhe do EOB sobre as negociações entre provedor e seguradora permite que você monitore o que está sendo faturado e o que deve ser coberto. Leia cada EOB com atenção e certifique-se de entender quaisquer códigos impressos ao lado dos itens listados – sua seguradora fornece um índice com seus significados. Ao dedicar tempo a ler essas informações, você ganhará uma compreensão muito melhor do que sua seguradora está fazendo (ou não) em seu nome.