Entendendo Negativas de Reclamações de Seguro Saúde: Causas e Recursos

Reclamações de seguro saúde podem ser total ou parcialmente negadas, por várias razões. Quando ocorre uma negativa, o paciente e o provedor têm a oportunidade de recorrer da decisão. Você pode reduzir a chance de uma reclamação ser negada estando preparado antes de receber ou prestar serviços. Por exemplo, siga os procedimentos do plano de seguro saúde para obter pré-autorização de serviços, e certifique-se de que os serviços prestados ou recebidos se enquadrem nas diretrizes de critérios de necessidade médica. Além disso, primeiro confirme se os benefícios são cobertos e, se forem, determine suas limitações.

Falta de Necessidade Médica

Para pagar reclamações por serviços médicos, o cuidado prestado deve ser medicalmente necessário. Muitas vezes, serviços de rotina não são questionados. No entanto, segundo o site Physicians News, o plano de seguro saúde pode exigir que provedores mostrem uma necessidade médica para o paciente receber consultas com especialistas, cirurgias e procedimentos não rotineiros. Muitos planos baseiam necessidade médica em critérios estabelecidos, e se as reclamações enviadas forem consideradas não medicalmente necessárias, a reclamação provavelmente será negada a menos que o provedor prove o contrário.

Falta de Pré-Autorização

Uma prática fundamental de cuidados gerenciados é a pré-autorização de serviços. Muitos planos de seguro saúde gerenciam de perto quaisquer serviços de saúde não rotineiros, incluindo hospitalizações, procedimentos, cirurgias e cuidados de saúde comportamental e abuso de substâncias. Esses serviços frequentemente exigem que o paciente obtenha pré-autorização antes de receber os serviços. A falha em obter pré-autorização frequentemente resulta em negativa administrativa de pagamento de reclamações. Provedores frequentemente obtêm a pré-autorização em nome do paciente para evitar isso.

Exclusão ou Exaustão de Benefícios

A maioria das companhias de seguro saúde tem uma lista de serviços não cobertos. Segundo o site Health Net Federal Services, serviços como cirurgia estética, tratamento de infertilidade, cirurgia experimental, bypass gástrico e tratamento com metadona geralmente são excluídos da cobertura do plano de benefícios. Além de exclusões, alguns benefícios podem ter limitações. Por exemplo, seu seguro pode cobrir apenas 30 dias de tratamento interno para problemas comportamentais ou abuso de substâncias. Quando uma reclamação é enviada para benefícios que são excluídos ou excederam a limitação do benefício, eles serão negados.