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Seguro de Saúde vs. HMO: Entender Diferenças-Chave

Seguro de saúde e organizações de manutenção de saúde (HMO) fazem o mesmo — cobrem custos se doente. Paga prémios por ambos. Mas há diferenças no funcionamento. Para máximo benefício, conheça diferença antes de pagar.

História

Tipo original de seguro seria hoje invalidez. No início dos EUA, custo de estar doente era perda de rendimento, não custo de médicos/hospitais. Em 1929, com mais uso de hospitais, grupo de professores de Dallas fez primeira apólice de grupo. Acordo com Baylor Hospital por serviços e quartos em troca de taxa mensal.

Organização de Manutenção de Saúde

Tal como primeira apólice, HMOs oferecem cuidados pré-pagos. Hoje, serviços adicionados além de visitas hospitalares e pequenos pagamentos (copagamentos). Conceito igual: usa prestador da lista e empresa paga. HMOs exigem seleção de médico de família que atua como gatekeeper. Para ver especialista e HMO pagar, "gatekeeper" deve referenciar.

Seguro de Saúde Tradicional

Embora HMOs sejam apólices, nem todos seguros são HMOs. Apólices tradicionais permitem usar qualquer prestador e após franquia (valor fixo/ano antes de empresa pagar), empresa reembolsa ou paga diretamente baseado em percentagem (cosseguro). Ao atingir máximo direto, empresa paga totalidade.

Intermédios

Entre tradicional e HMOs há grupo com características de ambos. Point of service (POS) e preferred provider (PPO) oferecem planos semelhantes. POS às vezes têm médico de família mas pagam outros prestadores. PPO não têm gatekeeper. Ambos pagam menos por prestadores fora de rede.

Franquia e Cosseguro vs. Copagamento

HMOs exigem copagamento ao receber serviços. Pagamento pré-definido pequeno. Tradicional exige franquia e cosseguro. Após pagar franquia, empresa paga percentagem e segurado paga percentagem (cosseguro).

Efeitos

Tradicional tende a custar mais em prémios. HMOs mais baratos mas mais restritivos na escolha de médicos e, frequentemente, cobertura.