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Cobertura médica privada

Como Funcionam as Seguradoras de Saúde Privadas

Companhias de seguro de saúde, como todas as empresas, lucram recebendo mais em receita (prêmios) do que gastam em custos (reclamações). E é um negócio muito lucrativo. Segundo arquivos da Comissão de Valores Mobiliários dos EUA, as cinco maiores seguradoras de saúde lucram $12,2 bilhões em lucro líquido em 2009 (aumento de 56% em relação a 2008), mesmo segurando 2,7 milhões de pessoas a menos.

Distribuição de Risco

Companhias de seguro privadas distribuem seu risco através de volume, tendo muito mais clientes saudáveis do que doentes. Elas reduzem custos negociando taxas mais baixas com provedores, limitando cobertura, negando reclamações por cuidados caros e cancelando apólices daqueles com altas reclamações.

Cobertura de Saúde "Privada"

Todas as companhias de seguros são, como outros negócios, corporações de propriedade privada no negócio de obter lucro. Seguradoras dão taxas de "grupo" com desconto para empresas por trazerem um grande grupo de clientes (seus funcionários). Algumas empresas pagam os prêmios como parte da compensação de seus funcionários. Mais frequentemente, os funcionários obtêm a taxa de grupo, mas têm que pagar todo ou parte do prêmio mensal. Quando as empresas não têm um plano de seguro, o funcionário deve comprar seguro saúde "privado" de uma das mesmas companhias de seguros que fornecem seguro de grupo, sem obter o desconto de grupo.

Descontos e Exames

Em troca de entregar um grande grupo de clientes, a companhia de seguros aceita todos os funcionários que querem (ou podem pagar) o seguro de grupo. Indivíduos devem "se candidatar" para seguro saúde privado e geralmente são obrigados a se submeter a um exame de saúde antes da aceitação. Seguradoras podem recusar segurar indivíduos que tiveram, ou são percebidos como estando em risco de desenvolver, problemas de saúde.

Custos

Seguro saúde privado tipicamente tem franquias e copagamentos mais altos e máximos anuais ou de tratamento mais baixos. Por exemplo, algumas apólices podem cobrir apenas $500 por ano em medicamentos prescritos; isso pode ser menos que um mês de suprimento para alguém que tem câncer. Ou uma apólice poderia limitar o número anual de consultas médicas que pagam. Uma doença crônica, e você poderia estar pagando a maior parte de suas contas médicas — além de seus prêmios mensais.

Letras Miúdas

Muitos consumidores descobrem que uma despesa não é coberta apenas após a despesa ter sido incorrida, quando a companhia de seguros nega a reclamação. Através de pré-aprovações, as companhias de seguros efetivamente ditam que tratamento médico você recebe escolhendo qual tratamento elas pagarão. Ao comprar seguro saúde privado, é sábio contatar o departamento de seguros do seu estado e perguntar sobre quantas reclamações eles receberam sobre a seguradora.

Privado versus Público

Ao contrário de companhias de seguros privadas, programas públicos de saúde não buscam lucro. Sistemas públicos de saúde obtêm o maior benefício do risco diversificado por volume porque seguram a população inteira. Além disso, segundo arquivos da SEC, CEOs das 10 maiores companhias de seguros privadas receberam $228 milhões em 2009 (aumento de 167% em relação a 2008 — não incluindo $114 milhões em opções de ações exercidas); programas públicos de saúde não pagam altos salários executivos e operam de forma muito mais enxuta com processamento de reclamações simplificado, sem comissões de agentes, sem despesas de publicidade e sem disputas de cobertura.