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Explicações sobre seguro saúde

Entenda os Conceitos Fundamentais do Seu Plano de Saúde

Apólices de seguro saúde vêm em muitas formas e tamanhos, cada uma com diferentes características projetadas para atender às suas necessidades particulares e orçamento disponível. Ao entender o básico de como as apólices de seguro saúde funcionam e como cada recurso afeta você e sua cobertura, sua busca pelo melhor plano levará menos tempo e criará menos estresse.

Planos de Cuidados Gerenciados

A maioria dos planos de seguro saúde vendidos nos Estados Unidos hoje usa o conceito de cuidados gerenciados. Operadoras de seguros criaram grandes grupos compostos por médicos e instalações dispostos a aceitar preços pré-negociados para serviços comuns em troca de renda garantida e/ou exposição significativamente aumentada a potenciais novos pacientes. Planos médicos ou se recusam a pagar por tratamento recebido por pacientes de provedores não participantes, ou exigem que os pacientes contribuam com uma porção dramaticamente maior do custo total. A premissa por trás do conceito de cuidados gerenciados tem sido que as despesas devem ser reduzidas porque os pacientes visitarão apenas aqueles médicos que têm taxas negociadas, limitando assim a responsabilidade da operadora por despesas de tratamento desconhecidas.

Copagamentos (Co-pays)

Visitas ao seu médico de família ou a um especialista geralmente exigem o pagamento de uma pequena taxa entre 10 e 50 dólares, conhecida como copagamento. O copagamento representa a porção da taxa da visita considerada sua responsabilidade pela operadora de seguros. Qualquer saldo restante por serviços prestados durante sua consulta se torna responsabilidade da companhia de seguros, e é dever do consultório médico arranjar a cobrança e pagamento dessas taxas. Muitos planos médicos exigem um copagamento maior para visitas a especialistas porque especialistas geralmente cobram mais por consultas padrão.

Franquias (Dedutíveis)

Franquias representam a quantia em dinheiro que você deve pagar em direção ao seu tratamento antes que a operadora de seguros comece a contribuir com sua parte. A maioria das franquias varia de várias centenas a vários milhares de dólares, e esses valores frequentemente dobram quando planos médicos cobrem mais de uma pessoa, como um casal ou uma família. Franquias são valores anuais, significando que uma vez que você pagou a franquia, ela não será imposta novamente até o próximo ano da apólice.

Cosseguro (Co-insurance)

Cosseguro, abreviação de "seguro cooperativo", indica a porção dos custos do seu tratamento médico que você deve dividir com a operadora de seguros. O cosseguro é expresso como uma porcentagem, com a responsabilidade do paciente variando de 0 a 50 por cento. O valor do cosseguro é calculado após processar todas as franquias e copagamentos, e os custos restantes do tratamento são divididos entre o paciente e a operadora de seguros conforme as disposições do plano médico.

Máximo de Bolso (Maximum Out-of-Pocket)

Considerando os custos potencialmente significativos do tratamento médico, combinados com a responsabilidade financeira potencial de franquias e valores de cosseguro, existe a possibilidade de que mesmo com seguro, as pessoas possam se ver incapazes de pagar contas médicas. Por esse motivo, planos de seguro médico contêm valores de stop-loss chamados "máximo de bolso", que representam o máximo absoluto que uma pessoa coberta deve pagar em direção ao seu tratamento em um determinado ano da apólice. Valores máximos de bolso são um agregado anual composto por franquias e valores de cosseguro, mas não necessariamente copagamentos e custos de prescrições. Se as despesas totais de uma pessoa segurada em serviços médicos atingirem ou excederem o número máximo de bolso, quaisquer custos de tratamento adicionais tornam-se inteiramente responsabilidade da operadora de seguros.

Condições Pré-existentes

Condições pré-existentes podem apresentar problemas para algumas pessoas procurando um novo plano de seguro saúde. Para prevenir manipulação intencional da cobertura médica, operadoras de seguros são autorizadas a restringir ou limitar benefícios apenas a novas condições e procedimentos por períodos variando de seis meses a um ano. Quaisquer condições para as quais você recebeu tratamento ou aconselhamento no ano passado podem ser excluídas dos seus benefícios para o próximo ano, ou em alguns casos podem torná-lo inelegível para comprar cobertura. Limitações de condições pré-existentes geralmente se aplicam apenas a pessoas comprando cobertura médica pela primeira vez ou que estiveram sem seguro por pelo menos um mês. Simplesmente trocar planos ou operadoras de seguros não o sujeita a tais restrições. Sob a Lei de Cuidados Acessíveis de 2010, opções mais acessíveis estarão disponíveis para aqueles com condições pré-existentes em alguns estados em 2011 e em todos os estados até 2014.