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Entenda Códigos EOB do MMIS: Guia de Explicação de Benefícios do Medicaid

Contexto

MMIS = Medicaid Management Information System. Sistema automático de processamento de reclamações e informação do Medicaid. Todos estados têm acesso para verificar benefícios, obter pré-autorização e enviar reclamações para pagamento. EOB = Explanation of Benefits (Explicação de Benefícios).

Processo de Faturamento

Quando paciente é atendido no consultório, o seguro é cobrado pela consulta e procedimentos/medicamentos. Seguradora paga reclamações elegíveis e envia EOB ao paciente informando status das reclamações pagas recentemente. EOB tem coluna de códigos de recurso para explicar negativa. Codificador e faturista médico devem corrigir reclamação, se possível, e reenviar.

Reclamações Negadas

Podem ser negadas por vários motivos: condição pré-existente não coberta; procedimento não coberto sem autorização prévia. Todos citados no EOB.

Códigos

Como códigos EOB MMIS não são padrão, verifique com sua seguradora ou site para explicações específicas. Seguradoras tipicamente têm "Crosswalk" de códigos de razão de seguro e EOB para explicar aos segurados (veja Recursos).