Como recorrer de uma recusa do Medicare

Contexto

Segundo o 2008 American Health Association National Health Insurer Report Card, o Medicare recusou <7% das reclamações em 2008 (melhoria face a 13% em 2003, segundo Hospice & Palliative Care Association of NY State). Ao apresentar uma reclamação Medicare, há hipótese de recusa. Para proteger direitos e garantir decisões corretas, existe processo de recurso Medicare.

Passos do processo de recurso

1. Contacte médicos e prestadores. Peça informação que ajude o seu caso: cartas de opinião médica, faturas, registos médicos (site oficial Medicare).
2. Considere assistência no recurso. Tem direito a ter alguém a ajudar (Legal Services of New Jersey). Pode nomear familiar, amigo, médico, advogado ou outro. Preencha formulário CMS-1696 para nomear representante.
3. Preencha e submeta CMS-20027 (Medicare Redetermination Request Form). Inicia 1º nível de recurso. Deve ser submetido dentro de 120 dias da data da decisão da reclamação. Liste motivo da discordância. Anexe cópias de provas.
4. Preencha e submeta CMS-20033 (Medicare Reconsideration Request Form). 2º nível. Se redeterminação mantida, pode pedir reconsideração. Submeter dentro de 180 dias após data de redeterminação. Formulário espelha o de redeterminação.
5. Preencha e submeta CMS-20034A/B (Request for Medicare Hearing by ALJ). 3º nível. Deve haver ≥$100 em disputa (2010). Pedido dentro de 60 dias após decisão de reconsideração. Toda a prova escrita (relatórios, declarações dos 2 primeiros níveis) submetida ao tribunal.
6. Preencha e submeta DAB-101 (Medicare Appeals Council Appeal Form). 4º nível. Pedido dentro de 60 dias após decisão do juiz administrativo. O Medicare Appeals Council (MAC) considera toda prova e transcrições. Pode adotar, alterar ou devolver ao juiz para reconsideração.
7. Recorrer ao tribunal federal de distrito. 5º nível. No distrito onde beneficiário reside ou tem local principal de negócio. Pedido dentro de 60 dias após decisão MAC. Deve haver ≥$1.050 em disputa (dez 2010). Não se pode apresentar nova prova neste nível.