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O que é um Plano de Seguro de Saúde PPO

As seguradoras de saúde oferecem uma variedade de apólices para atender às necessidades de empregados e indivíduos, e características específicas de cada plano podem ser personalizadas para caber nas restrições orçamentárias. Planos de organização de provedores preferenciais, ou PPOs, cobrem aproximadamente 50% das pessoas seguradas nos Estados Unidos, e tais planos são frequentemente considerados os tipos mais vantajosos de apólices.

Cuidado Gerenciado

Planos de seguro PPO são uma forma de cuidado de saúde gerenciado, e representam um dos vários tipos de planos projetados para reduzir despesas desnecessárias e manter prêmios razoáveis. Apólices de seguro de saúde de cuidado gerenciado operam em uma infraestrutura de rede de grupos existentes de médicos e instalações que veem os pacientes das apólices. Custos e taxas pré-negociados tipicamente tornam o tratamento por provedores na rede a opção menos cara e mais eficiente para pacientes. Mas membros ainda são cobertos para tratamento de provedores que não estão na rede.

Dentro da Rede vs. Fora da Rede

Despesas do cliente para tratamento médico são limitadas aos limites estabelecidos em seu plano de seguro de saúde PPO. Elas são divididas em duas categorias principais — dentro da rede e fora da rede. Os pagamentos do paciente por serviços de médicos ou instalações na rede serão nos níveis mais baixos; tipicamente o copagamento ou uma consulta varia de $10 a $50. Visitas a provedores fora da rede, aqueles não contratados atualmente com a seguradora, ainda serão pagos pela seguradora, mas em taxas definidas abaixo das para médicos dentro da rede. O resultado é um custo maior para membros que recebem tratamento fora do círculo estabelecido de provedores.

Franquias

Embora a maioria do custo para tratamento de médicos fora da rede seja satisfeita pela seguradora, nenhum benefício é pago até que o membro cumpra uma franquia. No momento em que serviços fora da rede são prestados, o paciente é responsável pelo custo total do tratamento até que este limite pré-definido tenha sido atingido. Somente após o cliente ter pago a franquia, a seguradora pagará sua parte da conta. Franquias tipicamente existiam apenas para serviços fora da rede, mas recentemente começaram a se tornar parte de serviços dentro da rede também, atuando como outro método de redução de prêmio. Valores comuns de franquia variam de $500 a $5.000.

Cosseguro

Serviços fora da rede recebidos por membros de um plano de seguro PPO também estão sujeitos a limitações de cosseguro com relação ao benefício máximo pagável pela seguradora. Mesmo após o paciente ter cumprido a franquia requerida, a seguradora pode não pagar o saldo total devido pelos serviços prestados.

O plano do membro segurado detalha especificamente um valor de "cosseguro", abreviação de "seguro cooperativo", que descreve como a seguradora e o membro compartilharão todos os custos para tratamento fora da rede. Qualquer saldo restante após o valor da franquia ter sido pago será dividido entre o paciente e a seguradora, deixando o cliente responsável por outra parcela da conta. Valores comuns de cosseguro variam de 70% a 90%, exigindo contribuições dos pacientes variando de 10% a 30%.

Limite Máximo de Despesas Diretas

Contas médicas podem resultar em devastação financeira sem a presença de algum tipo de sistema de stop-loss. Apólices PPO são projetadas para proteger o cliente de dívida esmagadora de serviços fora da rede, através de um valor máximo de despesas diretas. Este valor representa o teto financeiro absoluto que um membro PPO deve pagar por serviços médicos. Se, durante o ano do plano de seguro, os gastos de um cliente atingirem ou excederem o valor máximo de despesas diretas, todos os custos de tratamento a partir desse ponto se tornam responsabilidade da seguradora.

Encaminhamentos

Liberdade e flexibilidade representam uma característica importante para muitos clientes de seguro de saúde, e apólices PPO oferecem aos membros o acesso mais irrestrito a cuidados comparado a outros designs de planos de cuidado gerenciado. Planos de seguro de saúde PPO permitem que membros visitem qualquer médico a qualquer momento, sem a necessidade de primeiro visitar um médico de cuidados primários para aprovação e encaminhamento. Esta flexibilidade reduz despesas para membros economizando o copagamento normal para consultas, e significa que doenças graves podem ser tratadas mais rapidamente e eficientemente.