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Regras da HIPAA para portabilidade de seguro saúde

Proteções da HIPAA

A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (HIPAA) garante direitos a participantes de planos de saúde coletivos patrocinados por empregadores, impedindo negação de cobertura por condições preexistentes.

Considerações sobre condições preexistentes

• Antes da HIPAA, planos podiam limitar ou negar cobertura para condições anteriores à inscrição.
• HIPAA proíbe essa prática. Planos só podem excluir cobertura para condição preexistente se o paciente recebeu aconselhamento, diagnóstico, cuidado ou tratamento nos 6 meses anteriores à data de inscrição.
• Se houver tratamento nesse período, a exclusão dura no máximo 12 meses.
• Proíbe exclusão para: cuidados de recém-nascidos e crianças adotadas < 18 anos, cuidados relacionados à gravidez, e pacientes com predisposição genética.

Oportunidades especiais de inscrição

• Quem recusou cobertura coletiva pode ingressar sob provisão de inscrição especial da HIPAA.
• Eventos qualificadores: perda de cobertura por demissão, morte, divórcio, perda de status de dependente.
• Também permite inscrição após casamento, nascimento, adoção ou colocação para adoção.
• Solicitação deve ser feita em até 30 dias após o evento ou perda de cobertura.

Igualdade de oportunidade

• Planos não podem negar elegibilidade ou benefícios baseados em histórico médico no momento da inscrição.
• Proíbe discriminação por: condições médicas prévias (físicas/mentais), histórico de sinistros, deficiência, informação genética.
• Não pode cobrar prêmio maior que indivíduos em situação similar baseados em fatores de saúde.
• Não pode exigir exame físico para elegibilidade, mas pode exigir exame ou questionário de saúde como parte da aplicação.

Acesso à cobertura individual

A HIPAA concede direito a inscrição/renovação em apólice individual ou pool de alto risco estadual para quem:

• Teve cobertura coletiva ≥ 18 meses sem interrupção significativa.
• Perdeu cobertura coletiva por motivos que não fraude ou não pagamento.
• Exauriu cobertura COBRA.
• Não tem outra cobertura coletiva (incluindo Medicare/Medicaid).