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O que fazer quando o seguro nega o pagamento

Conheça seu plano

Leia o manual de benefícios: direitos, responsabilidades, o que é coberto/excluído. Muitas negativas ocorrem por desconhecimento. Dúvidas → administradora do plano.

Recurso interno (Internal Appeal)

Converse com médico/escritório de faturamento. Explique a negativa. Peça à seguradora instruções para recorrer. Geralmente 60 dias da data da negativa. Processo varia, mas exige recurso por escrito. Se mantida a negativa → recurso externo.

Recurso externo (External Appeal)

Apelo ao departamento de seguros do estado. Contate o comissário de seguros estadual. Julgado por painel independente de especialistas. Se decidirem a seu favor, seguradora deve pagar. Se empregador paga 100% dos sinistros (self-funded), leis estaduais de seguros não se aplicam.

Sob a lei

Seguradoras (federal/estadual) devem informar: motivo médico específico da negativa; cláusula de exclusão (se houver); alternativas cobertas; nome, nº de licença, estado e cargo de quem negou.