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Como o Medicare Afeta Companhias de Seguro Sem Culpa (No-Fault)

Seguro sem culpa (no-fault) protege proprietários de imóveis, veículos e empresas contra reivindicações de lesões corporais e danos à propriedade. O envolvimento do Medicare em sinistro sem culpa ocorre quando o reclamante tem cobertura Medicare. Como a cobertura Medicare pode entrar em jogo, seguradoras devem seguir certos procedimentos ao liquidar sinistro sem culpa.

Lei do Pagador Secundário do Medicare

A Lei do Pagador Secundário do Medicare (MSP) originou-se em 1980 para reduzir custos governamentais pelo programa Medicare. Atribui ao Medicare papel de pagador secundário: atua como provedor de pagamento reserva onde outras formas de seguro existem. O papel do Medicare como programa federal coloca-o sob jurisdição federal, que suplanta leis estaduais ou condições em contratos de seguradoras. A disposição de Pagador Secundário aplica-se a sinistros envolvendo seguradoras sem culpa, seguradoras privadas e qualquer outro tipo de cobertura.

Coordenação de Benefícios

Quando alguém registra sinistro por lesão corporal, cobertura sem culpa paga custos médicos independentemente de quem causou o acidente. Quando o reclamante também tem cobertura Medicare, entra coordenação de benefícios. Medicare só paga após a seguradora sem culpa pagar e somente após benefícios da apólice sem culpa esgotarem. Se seguradora sem culpa negar pagamento ou não cobrir cenário, Medicare torna-se pagador principal de todos custos médicos menos copagamento, co-seguro e franquia padrão.

Pagadores Principais

Seguradoras sem culpa tornam-se pagadores principais automaticamente quando beneficiário do Medicare registra sinistro médico. Tecnicamente, pagadores principais pagam prestadores primeiro enquanto Medicare paga segundo. Na prática, "pagar primeiro" refere-se ao papel da seguradora no processo de recuperação de pagamento do reclamante. Como pagador principal, deve pagar até limites da apólice antes que outra cobertura entre. Em alguns casos, apólice sem culpa pode listar condição atribuindo papel de pagador secundário; porém, regulações Medicare anulam referências ou condições no contrato da seguradora.

Pagamentos Condicionais

Em certas instâncias, seguradora sem culpa pode atrasar pagamentos, deixando o segurado pagar despesas do próprio bolso. Quando isso acontece, Medicare pode fazer pagamento condicional ao prestador em nome do reclamante. Disposições permitem pagamentos condicionais quando seguradora atrasa por 120 dias ou mais. Prestadores que usam essa disposição devem também retirar reivindicações de pagamento feitas ao segurador de responsabilidade. Uma vez que seguradora emita acordo, Medicare tem prioridade no reembolso.