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Leis sobre Dispensa de Copagamentos e Franquias

A maioria dos planos de saúde exige copagamento dos pacientes. Exemplo: paciente paga $10 adiantados na consulta e a seguradora paga o restante. Além disso, pacientes podem ter que pagar do próprio bolso todos os custos até a franquia da apólice. Alguns prestadores bondosos dispensam copagamentos e franquias para pacientes que não podem pagar. No entanto, se um médico fizer isso rotineiramente, pode violar leis federais e estaduais de fraude em seguros.

Dispensa Rotineira

Na maioria dos estados, é ilegal dispensar rotineiramente copagamentos e franquias. Prestadores que fazem isso podem ser acusados de fraude em seguro de saúde porque declaram valor incorreto nos sinistros. Exemplo: se paciente tem copagamento de 10%, a seguradora paga $90 em conta de $100. Mas se o prestador dispensa o copagamento, a conta do paciente é apenas $90 total, não $100.

Dificuldade Financeira

Se paciente sofre dificuldade financeira, médicos podem optar por não cobrar dívidas sem risco de acusações de fraude. Exemplo: se o médico não cobra copagamento durante período de dificuldade severa, pode optar por não buscar cobrança. Porém, médicos não podem perdoar dívidas rotineiramente; devem reservar isso apenas para pacientes em crise ou emergência financeira.

Seguro Público

As mesmas leis se aplicam a pacientes do Medicare e Medicaid como aos de seguro privado, e o risco é maior se o médico não cumprir, pois pode ser acusado de fraude contra agência governamental. Além disso, médicos devem aplicar programas de dificuldade a todos os pacientes — não podem perdoar dívidas de copagamento ou dispensar copagamentos para pacientes com seguro público em crises, mas exigir copagamentos integrais de pacientes com seguro privado independentemente de suas circunstâncias financeiras.

O que Fazer

Se um médico tem boa razão para dispensar copagamento ou não buscar cobrança, deve manter registros das conversas com o paciente como evidência de esforço de boa-fé para cumprir a lei e fazer exceções apenas por motivos específicos. Além disso, prestadores devem registrar todos os pagamentos e anotar qualquer pagamento onde o copagamento foi dispensado como evidência de que não o fazem rotineiramente.