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Planos de saúde tradicionais (indenizatórios)

Seguro saúde tradicional, também chamado "indenizatório" (indemnity) ou "pagamento por serviço" (fee-for-service), é a forma mais antiga de seguro saúde moderno. Esses planos não tentam restringir quais provedores você pode ver, e oferecem grande flexibilidade na escolha de provedores e decisões de saúde. Sempre há compensações: planos tradicionais frequentemente cobram prêmios mensais maiores que planos de cuidado gerenciado com coberturas similares.

Seguro Tradicional vs. HMOs

HMOs (organizações de manutenção de saúde) buscam limitar custos do grupo contratando pool limitado de provedores em mercado/comunidade. Provedores (médicos, clínicas, urgências, instalações ambulatoriais, hospitais) concordam com preços com desconto em troca de fluxo constante de negócios. Também estabelecem médico de atenção primária (PCP) como "guardião" (gatekeeper). Planos tradicionais, em contraste, não têm rede específica de provedores aprovados nem guardião. Segurados podem escolher qualquer provedor qualificado.

Estrutura de Taxas

Tipicamente, segurado de plano tradicional paga prêmio mensal à seguradora. Se há problema de saúde exigindo tratamento, segurado paga certo valor (franquia/deductible) do próprio bolso antes que benefícios sejam pagos. Após franquia, seguradora paga certa porcentagem — frequentemente 80%. Os 20% restantes que o segurado paga são "coparticipação" (coinsurance). Além disso, pode precisar pagar taxa fixa por consulta, "copagamento" (copay).

Vantagens

Além da liberdade de escolher provedor, planos fee-for-service têm outras vantagens sobre planos gerenciados como HMOs e PPOs. Não precisa de encaminhamento para ver especialista. E tem alguma capacidade de negociar honorários com médico, possivelmente ficando com diferença entre o que seguradora paga e o que médico aceita.

Desvantagens

Seguro tradicional exige prêmios mensais, copagamentos e frequentemente franquias maiores que planos gerenciados. Paciente frequentemente faz mais burocracia que com HMOs. Alguns médicos exigem pagamento total adiantado. Você então lida com toda correspondência com seguradora para reembolso.