Como Calcular um Reembolso DRG

O grupo relacionado ao diagnóstico (DRG) foi criado para o Medicare separar casos de pacientes hospitalares em grupos baseados em idade, sexo, procedimento realizado e complicações. Calcular reembolsos do Medicare pelo DRG depende de três fatores: quantidade de recursos usados para tratar a condição (o peso), a taxa base padrão que o hospital cobra pelo procedimento e a categoria da doença ou condição diagnosticada (o agrupador) são essenciais para determinar quanto o Medicare deve reembolsar.

O que Você Precisará

• Calculadora
• Taxa base padrão para o procedimento
• Sistema de pesos DRG

Instruções

1. Encontre a taxa base padrão do hospital para o procedimento. Um tratamento simples de corte profundo na mão difere do tratamento complexo de infarto. Cada hospital cobra taxa padrão por procedimento. Com isso em mãos, você poderá calcular o reembolso DRG baseado no grupo do procedimento e recursos usados. Gênero, idade, procedimento cirúrgico (se houver) e diagnóstico entram na equação.

2. Determine o grupo DRG para o procedimento realizado. Cada procedimento tem número DRG, de 1 (craniotomia em pessoa acima de 17 anos) até 999 (casos não agrupáveis). A última grande mudança nesta lista ocorreu em outubro de 2009, mas o sistema de numeração permanece o mesmo.

3. Determine o peso para o procedimento. Um peso específico é atribuído, mesmo se o procedimento usar mais recursos, tanto em mão de obra quanto em medicamentos ou equipamentos. Quanto maior o peso, mais provável que múltiplos recursos foram empregados. Caso de queimaduras extensas tem peso DRG de 14,7971; envenenamento e efeitos tóxicos, 1,4386 (valores atuais na publicação).

4. Multiplique a taxa base padrão pelo peso atribuído. A taxa base do hospital varia entre instalações, mas a equação é a mesma. O resultado final é o valor faturado para reembolso DRG do Medicare. O hospital somará tudo no final para considerar duração da internação e tratamento dado.