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Quem Paga Minha Reclamação de Seguro e Como É Enviada

Seguradoras geralmente processam e pagam reclamações (claims). Podem contratar terceiros para essa administração, mas tipicamente a própria seguradora emprega equipe para processar e pagar. O modo de envio (formulário papel ou eletrônico) define quanto de intervenção manual é necessária. Além disso, dependendo do provedor, o status de rede (in-network/out-of-network) direciona quem submete e paga a reclamação.

Pagador da Reclamação (Claims Payor)

Na maioria dos casos, sua seguradora paga as reclamações. Ocasionalmente, pode contratar um administrador terceirizado (TPA) para processar reclamações e pagamentos. A seguradora também pode "carve out" (terceirizar) administração, gestão e pagamento de serviços como saúde comportamental. Mas sua seguradora geralmente lida com todos os aspectos do processamento. Se não souber onde enviar a reclamação, ligue para o número no verso do seu cartão de identificação.

Envio em Papel

Formulários em papel ainda são usados, embora a tendência seja envio eletrônico. Podem exigir formulário CMS 1500 (serviços ambulatoriais), UB-04 (internação) ou formulário específico da seguradora. Pergunte à sua seguradora qual formulário aceita. Formulários em papel são usados quando você precisa de reembolso por pagamentos do próprio bolso ou por consultórios pequenos que podem ser fora da rede ou menos tecnológicos.

Envio Eletrônico

Grandes seguradoras aceitam muitas reclamações eletronicamente. Consultórios, hospitais, laboratórios e outros grandes provedores enviam arquivo eletrônico à seguradora para processamento imediato. Além de mais rápido que papel, o processo é automatizado no lado da seguradora, resultando em menos erros de digitação e pagamentos mais rápidos. A seguradora trabalha com provedores que queiram configurar envio eletrônico, fornecendo diretrizes sobre software e métodos de transmissão aceitáveis.

Status de Rede do Provedor e Reclamações

Embora seu provedor geralmente envie a reclamação, você pode precisar enviar algumas. Se buscar cuidado de provedor não participante (out-of-network), você será responsável por enviar a reclamação para reembolso e pagar seu provedor. Alguns provedores podem exigir pagamento no momento do serviço ou enviar fatura em vez de submeter à seguradora. Provedores da rede assinam acordo pelo qual são responsáveis por enviar reclamações e não podem cobrar do paciente a diferença entre o valor reclamado e o efetivamente pago.