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As Reclamações de Seguro Fecham Quando Há Troca de Seguradora?

Quando você ou sua empresa troca de seguradora de saúde, as reclamações ainda precisam ser processadas. A seguradora não fecha a reclamação até que ela seja processada. Se não há interrupção na cobertura, vários fatores determinam quem é responsável pelo pagamento e encerramento. Dependendo da natureza do cuidado e quando foi recebido, geralmente a seguradora vigente na data do serviço é responsável pelo pagamento. Isso pode variar conforme o arranjo de financiamento do empregador.

Transição de Cuidados (Transition of Care)

Quando um paciente muda de seguradora, frequentemente ambas trabalham juntas para transição se o paciente está em meio a tratamento. Às vezes, a seguradora no início do cuidado paga por trabalho em andamento ou internação iniciada antes da troca. Exemplo: paciente internado em 30 dez e alta em 2 jan, trocou seguradora em 1º jan — a seguradora de 30 dez cobre toda a reclamação. Outras vezes, a nova seguradora assume pagamentos a partir da data de vigência do novo plano.

Reclamações de Período de Carência (Run Out Claims)

Quando empresas oferecem plano de saúde totalmente segurado (fully insured), pagam um prêmio que cobre serviços administrativos e de sinistros. Se a empresa troca de seguradora, a anterior paga todas as reclamações com datas de serviço antes da vigência do novo plano. Planos e regulações estaduais permitem envio de reclamações por período definido (run out period) após a data de serviço ou término do plano. Varia entre seguradoras e planos, podendo ser de 3 meses a 1 ano.

Responsabilidade de Pagamento

Apesar da troca de seguradora pela empresa, o envio da reclamação é responsabilidade do paciente. Se não souber quem deve pagar na troca, ligue para o serviço de atendimento no verso do cartão do seguro. Empresas com planos autosegurados (self-insured), onde o empregador paga os sinistros, não a seguradora, podem não seguir o padrão da seguradora anterior pagar se a data do serviço for anterior à nova cobertura.

Conclusão

Em qualquer caso, a seguradora anterior ou a nova processará sua reclamação. Ela não fechará imediatamente por causa da troca. Alguém será responsável pelo pagamento. Para garantir o processamento, contate cada seguradora para saber quem deve pagar e confirme com o gerente de benefícios ou RH da sua empresa. Sempre avise seus médicos sobre mudança de seguro antes de receber cuidado.