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Um Funcionário em Tempo Integral Pode Ser Negado Seguro em Grupo?

Se um grande empregador oferece seguro de saúde em grupo a funcionários em tempo integral, não pode negar a oportunidade de inscrição a nenhum funcionário elegível. Grandes empregadores são empresas com 51 ou mais empregados em um ano civil. Sob a HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), empregadores não podem negar cobertura a indivíduos elegíveis com condições pré-existentes.

Grupos de Funcionários Elegíveis

Empregadores podem determinar quais tipos de funcionários são elegíveis. Isso permite oferecer seguro a uns e não a outros baseado no status de emprego. Exemplo: oferecer apenas a tempo integral, não a meio período ou sazonais. Prestadores de serviço autônomos (independent contractors) e freelancers não são tecnicamente empregados. Empregadores não precisam oferecer seguro a eles mesmo que cumpram horas de tempo integral.

Recusa do Grupo (Group Denial)

Seguradoras podem optar por fornecer ou negar cobertura a um grupo empregador. Os funcionários com seguro através do empregador são considerados coletivamente como um grupo empregador. Seguradoras baseiam decisões no histórico de sinistros do grupo. A seguradora que cobre a empresa não pode escolher aceitar alguns funcionários elegíveis e negar a outros.

Período de Carência (Waiting Period)

Muitos empregadores impõem período de espera ou probatório para novos funcionários antes de elegibilidade ao plano em grupo. Períodos variam, mas geralmente não excedem 90 dias. Empregadores podem negar benefícios durante o período probatório. Porém, após o fim, não podem mais negar a funcionários elegíveis a oportunidade de se inscrever.

HIPAA

Planos em grupo não podem negar seguro a funcionários elegíveis por condições pré-existentes, mas podem impor um período de "look back" (olhar para trás) de até seis meses. Se o empregado recebeu tratamento para condição pré-existente menos de seis meses antes do início da nova cobertura, a seguradora pode recusar cobrir custos dessa condição específica por até um ano.