Exemplos de relatórios médicos transcrição

Cerca de 600 milhões de documentos clínicos são ditadas nos Estados Unidos anualmente , e 60 por cento são transcritos relatórios. Quando você vê um profissional médico, eles documentam a sua visita por ditar notas que serão transcritas por um médico transcriptionist. O tempo de resposta ea exatidão desses relatórios é fundamental para seu cuidado. O profissional de saúde , ou a facilidade que você visita, irá determinar os tipos de relatórios médicos que serão ditadas e transcritas. Quatro Básico

Em hospitais , o médico assistente é responsável por ditar uma história e física. Este relatório descreve por que você veio para a instalação e fornece uma breve pessoal, história familiar e social. Ele dá um relatório detalhado dos achados no exame físico . Se uma avaliação por um especialista é necessário , o especialista em consultoria é responsável por ditar um relatório da consulta , que descreve suas descobertas. Se uma operação é feita , o cirurgião é responsável por ditar um relatório operatório , que descreve em detalhes o que é feito durante a cirurgia. O médico deve fazer um sumário de alta , quando um paciente recebe alta do hospital. Este relatório resume toda a visita do paciente, todas as descobertas eo plano de tratamento após a alta. Estes quatro relatórios são conhecidos como o "básico quatro. "

Relatórios do hospital

Outros relatórios que podem ser transcritos em um hospital são os relatórios de radiologia, patologia relatórios e relatórios de laboratório . Relatórios de radiologia vai incluir radiografias básicas , tomografias, exames de PET , exames de ressonância magnética e ultra-sonografia . Os laudos incluirá culturas , avaliações de tecido, e autópsias . Relatórios de laboratório irá incluir os resultados das análises de sangue. Relatórios transcritos incluem resumos do laboratório do sono , laboratório cateter cardíaco ou outras áreas de testes especializados.
Escritório Relatórios

relatórios criados em um consultório médico não são conforme regulamentado como as do ambiente hospitalar. Algumas práticas privadas ainda usam notas manuscritas . Consultórios médicos utilizam maiores transcritor médicos , e as notas transcritas rotineiramente incluem avaliações iniciais , cartas para médicos solicitantes , cartas de introdução de pacientes para especialistas e notas de gráfico para cada visita. Se um teste de ordens do médico , uma nota será feita, mas o relatório transcrito pelo estabelecimento de saúde a realização do teste será incluído no registro escritório do paciente.
Reforma

com a reforma dos cuidados de saúde eo foco no atendimento ao paciente , todos os centros de saúde estão recebendo incentivos para converter em um prontuário eletrônico (EMR) . O objetivo é consolidar todos os registros de pacientes em um repositório que pode ser acessado por profissionais de saúde que tratam de um paciente. Isso permitirá que os profissionais de saúde envolvidos no tratamento para ver o ciclo completo de atendimento a paciente recebeu . Isso deve resultar em uma melhor assistência ao paciente e segurança.
Futuro

O Projeto Saúde Story, anteriormente o Documento de Arquitetura de Clínica para Tipos de documento comum, é uma aliança de saúde- importo profissionais cujo principal objectivo é desenvolver e promover padrões de dados que suportam o fluxo de informações entre documentos e EMRs transcritas. Eles sentem que as informações em um registro de paciente é subutilizada por causa de sua natureza de forma livre , e seu objetivo é melhorar a consistência da documentação.