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Colesterol LDL Elevado: Causas Modificáveis e Não Modificáveis

Contexto

LDL-colesterol ("colesterol ruim") transporta colesterol do fígado para tecidos. Em excesso, deposita-se na íntima arterial → placa aterosclerótica → risco cardiovascular. Metas de LDL-C variam conforme risco global (escores: Framingham, ASCVD, SCORE2).

Metas de LDL-C por Estratificação de Risco (Diretrizes Atuais)

Categoria de Risco	Meta LDL-C (mg/dL)	Redução Relativa
Muito alto (DCV estabelecida, DM com alvo de órgão, DRC, risco SCORE2 ≥ 10%)	< 55 (< 70 se muito alto extremo)	≥ 50% do basal
Alto (DM sem alvo de órgão, DRC moderada, risco SCORE2 5-10%)	< 70	≥ 50%
Moderado (risco SCORE2 1-5%)	< 100	—
Baixo (risco SCORE2 < 1%)	< 116	—

Causas Modificáveis (Estilo de Vida)

Dieta Aterogênica

• Gorduras saturadas: carnes processadas (linguiça, salame, salsicha), vísceras (fígado), laticínios integrais, óleo de coco/palma, gordura trans (industrializada);
• Colesterol dietético: menor impacto que gordura saturada, mas relevante em hiperrespondedores;
• Padrão alimentar protetor: Mediterrâneo/DASH/Portfolio (azeite, oleaginosas, fibras viscosas, esteróis vegetais, soja, peixes ômega-3).

Tabagismo

• Reduz HDL-C ("bom"), oxida LDL, disfunção endotelial, estado pró-trombótico;
• Parar de fumar → risco CV cai 50% em 1 ano, equipara-se a não fumante em 5-15 anos.

Sedentarismo e Obesidade

• Inatividade → ↓ HDL, ↑ TG, ↑ LDL pequeno denso (mais aterogênico);
• Obesidade (especialmente visceral) → resistência à insulina → dislipidemia aterogênica;
• Exercício aeróbico 150 min/sem + resistência 2x/sem → ↑ HDL, ↓ TG, ↓ LDL moderado.

Causas Não Modificáveis

Genética / Hipercolesterolemia Familiar (HF)

• Autossômica dominante (receptor LDL, APOB, PCSK9) — heterozigota: 1:250-300; homozigota: 1:300.000;
• LDL-C muito elevado desde infância, xantomas tendíneos, arco corneal precoce, história familiar de DCV precoce;
• Exige tratamento farmacológico precoce (estatina + ezetimiba ± inibidor PCSK9).

Outras Dislipidemias Genéticas

• Hiperlipoproteinemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia (apoE2/E2), hipertrigliceridemia familiar.

Causas Secundárias (Reversíveis)

• Hipotireoidismo (↑ LDL por ↓ depuração via receptor LDL);
• Síndrome nefrótica (↑ síntese lipoproteínas);
• Insuficiência hepática colestática;
• Medicamentos: corticoides, betabloqueadores não vasodilatadores, diuréticos tiazídicos (dose alta), antirretrovirais (protease inibidores), isotretinoína, anticoncepcionais orais (estrogênio).

Abordagem Prática

1. Perfil lipídico em jejum 12h (ou não jejum se apenas triagem);
2. Calcular risco cardiovascular global (ferramenta validada local);
3. Intervenção intensiva no estilo de vida (3-6 meses);
4. Se meta não atingida → estatina intensidade conforme risco (alta: atorvastatina 40-80mg, rosuvastatina 20-40mg);
5. Adicionar ezetimiba se intolerância ou meta não atingida;
6. Inibidor PCSK9 (alirocumabe, evolocumabe) se risco muito alto + LDL persistente ≥ 70 mg/dL;
7. Reavaliação 4-12 semanas após início/ajuste.