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Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA): Sintomas, Riscos e Tratamento

O que é DHGNA / Esteatose Hepática Não Alcoólica?

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/NAFLD) é o acúmulo de gordura (>5% dos hepatócitos) no fígado em indivíduos sem consumo significativo de álcool (<20-30g/dia homens, <10-20g/dia mulheres). É a doença hepática crônica mais prevalente no mundo (~25-30% da população adulta). Espectro histológico:

• Esteatose simples (NAFL): gordura sem inflamação/fibrose significativa. Benigna, baixo risco de progressão.
• Esteato-hepatite não alcoólica (NASH/EGNA): gordura + inflamação + balonização hepatocitária ± fibrose. Risco de progressão para cirrose, HCC, eventos cardiovasculares.
• Fibrose / Cirrose: estadiamento F0-F4 (F4 = cirrose)

Fatores de Risco (Fortemente Associados à Resistência à Insulina / Síndrome Metabólica)

• Obesidade (especialmente visceral/central) - IMC >30: prevalência >70%
• Diabetes mellitus tipo 2 (prevalência 50-70%)
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia, HDL baixo, LDL pequeno/denso
• Hipertensão arterial
• Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
• Apneia obstrutiva do sono
• Hipotireoidismo
• Perda de peso rápida / cirurgia bariátrica (paradoxalmente pode piorar transitoriamente)
• Medicamentos: corticosteroides, tamoxifeno, metotrexato, amiodarona, valproato, antirretrovirais antigos
• Genética: variante PNPLA3 (I148M) - maior risco de NASH/fibrose/HCC; TM6SF2, MBOAT7, GCKR

Sintomas

A maioria é assintomática. Quando presentes (geralmente NASH/fibrose avançada):

• Fadiga inespecífica (não correlaciona com gravidade histológica)
• Desconforto/dor em hipocôndrio direito (distensão da cápsula de Glisson)
• Hepatomegalia palpável
• Acanthosis nigricans (sinal de resistência à insulina)
• Sinais de cirrose (estágio avançado): ascite, encefalopatia, varizes, esplenomegalia

Diagnóstico

Exames Laboratoriais

• TGO/AST e TGP/ALT: levemente elevadas (geralmente <4x LSN), razão AST/ALT <1 (exceto cirrose/NASH avançada >1). Níveis normais NÃO excluem NASH/fibrose.
• GGT, fosfatase alcalina: podem estar elevadas
• Perfil metabólico: glicemia de jejum, HbA1c, lipidograma, insulina/HOMA-IR
• Exclusão de outras causas: hepatites virais (B, C), autoimune (ANA, FAN, IgG), Wilson (ceruloplasmina), hemocromatose (ferritina, saturação transferrina), α1-antitripsina

Scores Não Invasivos de Fibrose (Triagem)

• FIB-4: (Idade × AST) / (Plaquetas × √ALT). Baixo <1,3 (exclui fibrose avançada), Alto >2,67 (sugere fibrose avançada). Validado em DHGNA.
• NAFLD Fibrosis Score (NFS): idade, IMC, glicemia, plaquetas, albumina, AST/ALT.
• APRI: (AST/LSN × 100) / Plaquetas. Menos validado para DHGNA.

Imagem

• Ultrassonografia abdominal: 1ª linha. Esteatose = brilho hepático aumentado ("fígado brilhante"), atenuação do feixe, borramento de veias porta. Sensibilidade ~60-80% se esteatose >20-30%. Não diferencia NAFL de NASH, nem estagia fibrose.
• Elastografia por onda de cisalhamento (FibroScan® / Shear Wave Elastography): mede rigidez hepática (kPa). Corte-offs: F0-F1 <7-8 kPa, F2 8-9, F3 9-11, F4 >11-13 kPa (varia por equipamento). CAP (Controlled Attenuation Parameter) quantifica esteatose (dB/m). Exame de escolha para estadiamento não invasivo.
• Ressonância magnética (MRI-PDFF / MRE): padrão-ouro não invasivo para quantificação de gordura (PDFF) e fibrose (MRE). Custo/acesso limitados.

Biópsia Hepática

Padrão-ouro histológico (sistema NAS/NAFLD Activity Score + estadiamento fibrose Kleiner/Brunt). Indicada se: diagnóstico incerto, suspeita de doença concomitante, ensaios clínicos, antes de cirurgia bariátrica (alguns centros). Riscos: dor, sangramento, mortalidade ~0,1%.

Tratamento

Mudança de Estilo de Vida (Base do Tratamento)

• Perda de peso: meta 7-10% do peso corporal. Reduz esteatose, inflamação e fibrose. Dieta hipocalórica (déficit 500-1000 kcal/dia).
• Dieta mediterrânea: evidência mais robusta. Rica em azeite, peixes, nozes, vegetais, grãos integrais, legumes; baixa em carnes vermelhas, processados, açúcares refinados.
• Exercício físico: 150-300 min/semana aeróbico moderado-vigoroso + resistência 2x/semana. Reduz gordura hepática mesmo sem perda de peso significativa.
• Abstinência de álcool (mesmo leve piora histologia)

Tratamento Farmacológico (Indicado para NASH com Fibrose ≥F2)

• Pioglitazona (TZD): melhora histologia NASH (estudos PIVENS, meta-análises). Efeitos: ganho de peso, edema, fraturas, risco teórico de câncer de bexiga. Evitar se insuficiência cardíaca.
• Agonistas GLP-1 (semaglutida, liraglutida): perda de peso significativa + melhora histológica NASH (estudo semaglutida fase 2). Benefício cardiovascular/renal. Primeira escolha se DM2/obesidade.
• Resmetirom (THR-β agonist): APROVADO FDA 2024 para NASH com fibrose F2-F3 (estudo MAESTRO-NASH). Primeira droga específica aprovada.
• Obeticólico (FXR agonist): melhora fibrose (REGENERATE), mas aumento LDL, prurido, custo. Aprovação FDA condicional (não confirmada benefício clínico).
• Vitamina E (800 UI/dia): melhora histologia em não diabéticos (PIVENS). Risco teórico: aumento mortalidade total, câncer de próstata (SELECT). Apenas não diabéticos com NASH comprovado, sem cirrose.
• Estatinas: seguras, reduzem eventos CV (principal causa de morte em DHGNA). Não tratam NASH diretamente.

Cirurgia Bariátrica

• Indicada se IMC ≥35 com comorbidades ou ≥40. Resolução de NASH em ~80-90%, regressão de fibrose em ~30-50% a longo prazo. Bypass gástrico em Y-de-Roux e sleeve gástrico são eficazes.

Acompanhamento

• Fibrose F0-F1: monitoramento não invasivo (FibroScan/FIB-4) a cada 1-3 anos + controle metabólico
• Fibrose F2-F3: monitoramento 6-12 meses, considerar tratamento farmacológico
• Cirrose (F4): rastreamento HCC (USG + AFP a cada 6 meses), varizes (endoscopia), vacinas, evitar hepatotoxinas

Prevenção

• Peso saudável, dieta mediterrânea, exercício regular
• Controle de DM2, dislipidemia, HAS
• Uso criterioso de medicamentos hepatotóxicos