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Tipos de Hiperbilirrubinemia (Icterícia): Não Conjugada vs Conjugada — Causas e Diagnóstico

Fisiologia da Bilirrubina

1. Hemácias (vida média 120 dias) → baço/retículo-endotelial: hemoglobina → globina + heme.
2. Heme → (heme oxigenase) → biliverdina (verde) → (biliverdina redutase) → bilirrubina não conjugada (indireta, lipossolúvel, tóxica).
3. Albumina transporta → fígado → captação hepatócito (OATP1B1/1B3).
4. Conjugação: bilirrubina + 2 ácido glicurônico → (UGT1A1 / glucuronil-transferase) → bilirrubina conjugada (direta, hidrossolúvel).
5. Excreção bile → intestino → bactérias → urobilinogenos → estercobilina (fezes) / urobilina (urina).

Hiperbilirrubinemia Não Conjugada (Indireta)

Acúmulo bilirrubina não conjugada. Causas:

• Produção aumentada: hemólise (anemia falciforme, esferocitose, G6PD, reação transfusional, malaria, drogas), hematoma grande reabsorção.
• Captação/conjugação reduzida:
  • Síndrome de Gilbert (UGT1A1*28 polimorfismo) — benigna, intermitente, jejum/estresse/doença ↑ bilirrubina. 5–10% população.
  • Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausência UGT1A1) — fatal neonatal, fototerapia vitalícia / transplante. Tipo II (atividade residual) — fenobarbital responde.
  • Icterícia neonatal fisiológica (imaturidade UGT1A1, ↑ rotação entero-hepática). Prematuros > risco. Fototerapia se bilirrubina > curvas Bhutani.
  • Hipotireoidismo grave, drogas (novobiocina, atazanavir, indinavir, rifampicina).

Hiperbilirrubinemia Conjugada (Direta)

Acúmulo bilirrubina conjugada (hidrossolúvel) → bilirrubínuria (urina escura "cor de coca-cola") + fezes hipocrômicas. Causas:

• Hepatocelular (intra-hepática): hepatites virais (A, B, C, D, E), alcoólica, autoimune, DILI, cirrose, Wilson, alfa-1-antitripsina, gravidez (colestase gravídica), sepse.
• Colestática (obstrução fluxo biliar):
  • Intra-hepática: PBC, PSC, drogas (clorpromazina, esteroides anabólicos, antibióticos), infiltrativas (sarcoidose, linfoma, metástases).
  • Extra-hepática: coledocolitíase (cálculo colédoco), colangiocarcinoma, câncer cabeça pâncreas, estenose benigna, pancreatite crônica, parasitas (Clonorchis, Ascaris).
• Drogas interferindo excreção: antibióticos, contraceptivos orais, esteroides, barbitúricos, clorpromazina.

Abordagem Diagnóstica

1. Bilirrubina total, direta, indireta (cálculo).
2. ALT, AST, GGT, FA — padrão hepatocelular vs colestático.
3. Albumina, INR, TP — função sintética.
4. Hemograma, reticulócitos, LDH, haptoglobina, Coombs — hemólise.
5. Sorologias virais, autoanticorpos (ANA, SMA, LKM, AMA), IgG, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina.
6. US abdômen (vias biliares, fígado, baço, pâncreas).
7. Colangiorressonância / CPRE / EUS se obstrução suspeita.
8. Biópsia se hepatopatia infiltrativa/autoimune indeterminada.

Tratamento

Sempre direcionado à causa. Fototerapia (neonatal, Crigler-Najjar). Ursodesoxicólico (colestase). CPRE + esfinterotomia/prótese (coledocolitíase, estenose). Transplante (falência hepática, Crigler-Najjar I).