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Síncope Neurocardiogênica: Causas, Tipos, Diagnóstico e Manejo

O Que É

Desmaio (síncope) mediado por reflexo anômalo do sistema nervoso autônomo: disparo vagal excessivo + retirada simpática → bradicardia + vasodilatação → queda abrupta da PA e fluxo cerebral. Afeta ~40% dos desmaios; predomina em jovens saudáveis; muitos superam na 3ª década.

Mecanismo (Reflexo de Bezold-Jarisch)

Ortostatismo → pooling venoso nos membros inferiores → redução do retorno venoso → ventrículo subpreenchido → contração vigorosa em câmara vazia → ativação de mecanorreceptores cardíacos (fibras C vagais) → paradoxalmente: bradicardia + hipotensão (em vez de taquicardia compensatória).

Tipos e Variantes

• Síncope vasovagal clássica: gatilhos emocionais, dor, calor, jejum prolongado, ortostatismo
• Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS): taquicardia ≥30 bpm (ou >120 bpm) ao levantar, sem hipotensão; síncope em alguns
• Síncope situacional: micção, defecação, tosse, deglutição, pós-prandial
• Síncope neurológica: Parkinson, epilepsia, atrofia de múltiplos sistemas
• Síncope metabólica: hipoglicemia, hiperventilação
• Síncope psicogênica: ansiedade, pânico, transtorno conversivo (pseudossíncope)

Gatilhos Comuns

• Estresse emocional, dor, procedimentos médicos
• Ambientes quentes, lotados, mal ventilados
• Ortostatismo prolongado (filas, missa, banda)
• Pós-prandial (desvio esplâncnico)
• Desidratação, álcool, exercício intenso
• Medicamentos: diuréticos, vasodilatadores, antidepressivos, antipsicóticos

Diagnóstico

• História detalhada (prodromos, gatilhos, duração, recuperação, testemunhas)
• Exame físico + PA deitado/sentado/em pé (3 min) — hipotensão ortostática?
• ECG (obrigatório: excluir arritmia, WPW, QT longo, Brugada)
• Teste de inclinação (tilt test): 60–70°, 20–45 min; sensibilidade ~60–70%, especificidade ~90%. Reproduz síncope em ambiente controlado. Náusea pós-teste comum.
• Holter, ecocardiograma, EEG se dúvida diagnóstica

Tratamento Não Farmacológico (Base)

• Educação: reconhecer prodromos (náusea, calor, visão turva, tontura) → deitar + elevar pernas IMEDIATAMENTE
• Hidratação: 2–3 L água/dia
• Sal: 6–10 g/dia (salgar comida, caldo, isotônicos) se PA normal/baixa e sem IC/RC
• Meias de compressão (20–30 mmHg) até cintura
• Evitar gatilhos: banhos muito quentes, saunas, jejum prolongado, álcool
• Manobras físicas contrapressivas: cruzar pernas + tensão muscular, agachar, elevar perna em cadeira, flexão de quadril, punho cerrado

Tratamento Farmacológico (Se Refratário)

• Fludrocortisona 0,1–0,2 mg/dia (expansão volêmica)
• Midodrina 5–10 mg 3x/dia (vasoconstritor α1, curta ação)
• Betabloqueadores (metoprolol) — evidência fraca, úteis se componente taquicárdico
• SSRI (sertralina, fluoxetina) — modulação serotonérgica central
• Pacing cardíaco (raríssimo, apenas pausa asystólica >3s documentada)

Prognóstico

Benigno na maioria; recorrência ~30% em 2 anos. Qualidade de vida impactada se frequente. Excluir cardiopatia estrutural/arritmia sempre na 1ª avaliação.