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Testes para Clostridioides difficile (C. difficile): Diagnóstico e Complicações

O que é a Infeção por C. difficile (ICD)?

Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium) é bacilo anaeróbio, formador de esporos, produtor de toxinas A (enterotoxina) e B (citotoxina). Causa diarreia associada a antibióticos (DAA) e colite pseudomembranosa. Transmissão: via fecal-oral (esporos resistentes no ambiente — superfícies, mãos, equipamentos). Fatores de risco: antibióticos (clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, penicilinas/β-lactâmicos), idade ≥ 65, hospitalização, IBP, imunossupressão, DII, quimioterapia.

Definição de Caso

Diarreia (≥ 3 evacuações líquidas/24h) + teste toxínico positivo OU colite pseudomembranosa à endoscopia/histologia OU megacólon tóxico.

Testes Diagnósticos (Algoritmo Recomendado — ESCMID / IDSA / SHEA)

Passo 1: Teste de Rastreio (Alta Sensibilidade)

• GDH (Glutamato Desidrogenase) + Toxina A/B por Imunoensaio (EIA) — simultâneos (2-step) OU PCR multiplex (NAAT) isolado.
• GDH: Antigénio constitutivo (sensibilidade ~95-99%, especificidade ~90-95%). Negativo = exclui ICD (VNP > 99%).
• Toxina A/B EIA: Especificidade alta (~95-99%), sensibilidade menor (~70-85%). Positivo = confirma ICD.
• Discordância GDH+/Toxina-: Reflexo para PCR/NAAT ou cultura toxigénica.

PCR / NAAT (Gene tcdB / tcdA / binário)

• Sensibilidade/Especificidade > 95%. Rápido (1-2h).
• Limitação: Deteta gene, não toxina ativa → pode detetar colonização assintomática (falso positivo clínico). Use apenas se probabilidade pré-teste alta (critérios clínicos).

Cultura Toxigénica (Padrão-Ouro de Referência)

• Cultura anaeróbica seletiva (cicloserina/cefoxitina) + teste citotoxina em cultura (gold standard) OU PCR na colónia.
• Lenta (48-72h). Usada para epidemiologia/tipagem (ribotipagem 027, 078, etc.).

Endoscopia (Sigmoidoscopia Flexível / Colonoscopia)

• Não rotina. Indicada se: diagnóstico incerto, suspeita patologia concomitante (DII, neoplasia), colite grave sem resposta a tratamento, avaliação gravidade (pseudomembranas amareladas aderentes, edema, friabilidade).
• Biópsia: confirma colite pseudomembranosa (placas fibrina/mucosa/neutrófilos).

Imagem (TC Abdominal/Pélvica)

• Indicada se suspeita complicação: megacólon tóxico (dilatação transverso > 6 cm + edema parede + hipoperfusão), perfuração, abcesso, ascite.
• Achados: Espessamento parietal > 4-10 mm, «accordion sign», «double halo sign», estrandamento gordura pericólica.

Complicações Graves

• Desidratação severa / choque hipovolémico (perda electrólitos, albumina).
• Megacólon tóxico: Dilatação colónica aguda + toxicidade sistémica (febre, leucocitose, taquicardia, dor abdominal, distensão). Mortalidade 30-50% se não tratado cirurgicamente.
• Perfuração colónica / peritonite.
• Insuficiência renal aguda (pré-renal / ATN / HUS).
• Recorrência: 15-30% após 1.º episódio; 40-60% após 2.º. Fatores: idade, antibióticos concomitantes, IBP, imunossupressão, estirpe 027.

Tratamento (Resumo — Guidelines IDSA/ESCMID 2021)

• Episódio inicial não grave: Fidaxomicina 200 mg 12/12h VO × 10 dias (preferencial) OU Vancomicina 125 mg 6/6h VO × 10 dias. Metronidazol 500 mg 8/8h VO × 10 dias — apenas se fidaxomicina/vancomicina indisponíveis (inferior).
• Episódio grave (leucócitos ≥ 15.000 ou Cr ≥ 1,5x basal): Vancomicina 125 mg 6/6h VO ± Metronidazol 500 mg 8/8h IV × 10 dias. Fidaxomicina alternativa.
• Episódio fulminante (choque, íleo, megacólon): Vancomicina 500 mg 6/6h VO/NG + Metronidazol 500 mg 8/8h IV. Cirurgia (colectomia subtotal + ileostomia) se falha médica.
• 1.ª Recorrência: Fidaxomicina (preferencial) OU Vancomicina taper/pulsed.
• Recorrências múltiplas: Transplante de Microbiota Fecal (TMF) — cura > 85-90%. Bezlotoxumab (anticorpo anti-toxina B) coadjuvante reduz recorrência.

Prevenção e Controlo de Infeção

• Higiene das mãos: Água e sabão (esporos resistem a álcool-gel).
• Precauções de contacto (avental, luvas, quarto isolado/coorte).
• Limpeza ambiental: Hipoclorito (lixívia) 1000-5000 ppm (1:10 a 1:50) — único agente esporicida fiável. Peróxido de hidrogénio vaporizado / UV-C terminal.
• Stewardship de antibióticos: Evitar clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas 3.ª/4.ª geração desnecessárias. Rever indicação diariamente.
• IBP: Reavaliar necessidade (risco ICD ↑ 1,5-2x).