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Doença Arterial Coronariana Difusa Moderada: Definição, Tratamento e Cirurgia

O que é DAC Difusa?

Doença arterial coronariana (DAC) difusa = **aterosclerose extensa, difusa, de longa extensão** ("long lesions", "diffuse disease") afetando **múltiplos segmentos** das artérias coronárias (DA, CX, DPD, ramos), sem segmento proximal "normal" claro para ancoragem de stent ou anastomose de ponte. Frequentemente associada a calcificação severa, tortuosidade, vaso de calibre pequeno. Desafio terapêutico máximo.

Sintomas

• Angina de esforço (classe CCS II-IV), angina em repouso / instável.
• Dispneia (isquemia → disfunção diastólica/sistólica).
• Insuficiência cardíaca (cardiomiopatia isquêmica).
• Arritmias ventriculares.
• Podem ser assintomáticos (isquemia silenciosa – diabéticos, idosos).

Causa e Fatores de Risco

• Aterosclerose: Início na infância/adolescência (estrias gordurosas). Progressão por décadas.
• Fatores: HAS, Tabagismo, Diabetes Mellitus (principal driver de doença difusa/calcificada), Dislipidemia (LDL-c alto, HDL-c baixo, TG alto), Obesidade, Sedentarismo, Estresse, Inflamação crônica, Genética (História familiar precoce), DRC.

Tratamento Clínico Otimizado (GDMT) – Base Indispensável

**Mesmo se revascularização planejada, GDMT maximizada ANTES e DEPOIS é mandatória.**

Revascularização: O Grande Dilema na Doença Difusa

Angioplastia (ICP) com Stent Farmacológico (DES) – Desafios

• Lesões longas (>28mm), calcificadas, bifurcações, CTO (oclusão total crônica), vaso pequeno (<2,5mm).
• Técnicas avançadas: **Rotablation (Rotarex), Lithoplasty (Shockwave IVL), Orbital Atherectomy, Cutting/Scoring Balloons, DES de nova geração (biodegradável, polímero livre, eluição sirolimus/everolimus/zotarolimus), Stents dedicados bifurcação, Técnicas CTO (antegrad/retrograd).**
• Resultados: Sucesso técnico alto em centros experts. **Reestenose e TLR (Target Lesion Revascularization) maiores que lesões focais.** Trombose de stent tardia/very late risco real (DAPT prolongada).
• **PCI "Full Revascularization" vs "Culprit-only":** Em doença difusa multiarterial, revascularização completa (isquemia guiada por FFR/iFR) melhora desfechos vs apenas lesão culpada (FAME, COMPLETE).

Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM / CABG) – Frequentemente Preferida

• Indicação Classe I: Doença tronco esquerda ≥ 50%, Doença 3 vasos (especial c/ DM ou FEVE 35-50%), Doença 2 vasos c/ DA proximal + DM/FEVE↓/Isquemia grande território. **SYNTAX Score alto (>22-32) favorece CABG.**
• Vantagens na doença difusa: "Bypass" da doença difusa → fluxo para território distal (mesmo se vaso distal doente, anastomose em segmento saudável). **LITA-DA (Artéria Mamária Interna Esquerda → Descendente Anterior) = enxerto "padrão ouro" (permeabilidade > 90% em 10-20 anos).** Enxertos arteriais adicionais (Radial, Mamária Direita, Gastroepiploica) melhoram durabilidade.
• Cirurgia "Off-pump" (OPCAB) vs "On-pump" (CEC): OPCAB evita CEC (menos inflamação, AVC, disfunção renal, transfusão) – tecnicamente mais difícil em doença difusa/calcificada. Escolha do cirurgião.
• Riscos: Mortalidade 1-3% (centros alto volume), AVC 1-2%, Disfunção cognitiva transitória, Infecção esterno/mediastinite, Fibrilação atrial pós-op (30-40%).

Abordagem Híbrida (Híbrido ICP + CABG)

• LITA-DA cirúrgico (minitoracotomia esquerda / robótico) + ICP nos demais vasos (CX, DPD) em mesmo tempo ou escalonado.
• Combina durabilidade LITA-DA + menor invasividade ICP para vasos não-DA.
• Requer Heart Team experiente e sala híbrida.

Reabilitação Cardíaca e Seguimento

• OBRIGATÓRIA (Classe I) pós-ICP ou CABG.
• Equipe multidisciplinar: Médico, Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Psicologia, Educação Física.
• Exercício supervisionado, educação, controle fatores risco, adesão medicamentosa, suporte psicossocial.
• Reduz mortalidade, reinternação, melhora QV, capacidade funcional.

Conclusão

DAC difusa moderada/grave é cenário complexo. **GDMT maximizada é a base inegociável.** Decisão revascularização (ICP avançada vs CABG vs Híbrido) exige **Heart Team**, análise anatômica (SYNTAX, CTO, calcificação), clínica (sintomas, FEVE, DM, idade, fragilidade), e preferência do paciente. **CABG com enxertos arteriais múltiplos (LITA-DA + Radial) permanece padrão-ouro de durabilidade para anatomia complexa difusa.** Acompanhamento vitalício rigoroso (lipídios, PA, glicemia, estilo de vida, exames seriados) determina o desfecho a longo prazo.

Classe	Fármaco / Meta	Evidência / Detalhe
Estatina Alta Intensidade	Atorva 40-80mg / Rosuva 20-40mg	LDL-c < 55 mg/dL + redução ≥50% (Muito Alto Risco). Estabilização placa, regressão.
Ezetimiba 10mg	Se LDL-c não em meta	IMPROVE-IT: benefício incremental.
Inibidor PCSK9	Evolocumabe / Alirocumabe	FOURIER/ODYSSEY: LDL-c ↓ 60%, eventos ↓ 15%. Se LDL-c persistente ≥ 70/55.
Antiagregante	AAS 100mg (crônico). DAPT (AAS + Ticagrelor/Clopidogrel) 12m pós-SCA/ICP.	Prevenção trombose stent / evento trombótico.
Betabloqueador	Bisoprolol / Metoprolol Succ / Carvedilol / Nebivolol	Angina, Pós-IAM, ICC-FEr, FA. Titular à dose alvo/max tolerada.
IECA / BRA / ARNI	Ramipril / Losartana / Sacubitril-Valsartana	HAS, Pós-IAM FEVE↓, ICC, DM, DRC. ARNI se ICC-FEr.
MRA	Espironolactona / Eplerenona	ICC-FEr FEVE≤35% NYHA II-IV. K+ / Cr monitoramento.
Inibidor SGLT2	Empagliflozina 10mg / Dapagliflozina 10mg	**NOVA CLASSE I:** ICC (FEVE preservada E reduzida), DM2, DRC. Benefício CV/renal independente glicemia.
Icosapent Etílico (IPE 4g/dia)	Vascepa®	REDUCE-IT: TG 135-499 + Estatina + Alto risco CV. ↓ 25% MACE.
Ranolazina	Ranolazina 500-1000mg 2x/dia	Angina refratária. Inibe corrente Na+ tardia. Não afeta FC/PA significativamente. Adjuvante.
Trimetazidina	Trimetazidina 35mg 2x/dia	Modulador metabólico (↓ oxidação ácidos graxos, ↑ glicose). Angina adjuvante. Evitar se Parkinson.