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Ácido Úrico e Doença Cardiovascular: Risco, Mecanismos, Testes, Tratamento e Prevenção

O que é Ácido Úrico?

Produto final do metabolismo das purinas (bases nitrogenadas do DNA/RNA). Purinas vêm de: síntese endógena (turnover celular), dieta (carne vermelha, vísceras, frutos do mar, peixes, leguminosas, levedura, álcool — especialmente cerveja). Normalmente, 2/3 excretado pelos rins (urina), 1/3 pelo intestino. Hiperuricemia: > 6,8 mg/dL (ponto de saturação fisiológica → risco cristalização monourato de sódio). Gota = deposição cristais em articulações/tecidos. Mas o ácido úrico também é fator de risco cardiovascular independente.

Evidência: Ácido Úrico como Fator de Risco CV

• Estudos prospectivos grandes (Framingham, NHANES, MRFIT, meta-análises): Hiperuricemia associada independentemente a: Hipertensão arterial incidentes, DAC, IAM, IC, AVC, Fibrilação Atrial, DRC, Morte CV/Total.
• Mecanismos propostos:
  • Estresse oxidativo / Inflamação vascular (ativação NLRP3 inflammasome);
  • Disfunção endotelial (↓ NO, ↑ endotelina-1);
  • Ativação sistema renina-angiotensina-aldosterona;
  • Proliferação células musculares lisas vasculares;
  • Resistência à insulina / Síndrome metabólica;
  • Ativação plaquetária / Estado protrombótico.
• Controvérsia: É causa ou marcador? Randomização Mendeliana (estudos genéticos) sugere relação causal para HAS, mas menos clara para DAC/IC direta. Ácido úrico frequentemente clusteriza com síndrome metabólica (obesidade, HAS, diabetes, dislipidemia).

Quem Está em Maior Risco?

• Homens > Mulheres (pré-menopausa — estrogênio ↑ excreção renal urato);
• Pós-menopausa: risco equipara-se;
• Ancestralidade genética: Polinésios, Maori, Afro-americanos, Hispânicos, Asiáticos (freq. alelos SLC2A9, ABCG2 associados a ↓ excreção urato);
• Comorbidades: HAS, DRC, Síndrome Metabólica, Obesidade, Diabetes, Insulinoresistência, Dislipidemia (TG alto/HDL baixo), Psoríase, Lúpus;
• Medicamentos: Diuréticos tiazídicos/alça (↓ excreção), Ciclosporina, Tacrolimus, Piridoxina (vit B6 alta dose), Niacina, Baixas doses AAS (< 2g/dia — paradoxal), Etanol (cerveja > destilados > vinho).

Testes e Investigação

• Ácido úrico sérico: Jejum 8h (evita variação pós-prandial). Valores de referência: H: 3,5-7,2 mg/dL; M: 2,6-6,0 mg/dL. > 6,8 mg/dL = supersaturação.
• Urina 24h para ácido úrico: Diferencia superprodução (> 800 mg/dia homens, > 750 mulheres) vs. hipoexcreção (< 600/500 mg/dia). Guia terapia (alopurinol vs. uricosúricos).
• Creatinina, TFG, Eletrólitos, Hemograma, Glicemia, Perfil Lipídico, TSH, Urina I: Avaliar DRC, síndrome metabólica, causa secundária.
• Ultrassonografia Articular / DECT (Dual-Energy CT): Se suspeita gota (depósito cristais).

O que Altera os Níveis de Ácido Úrico?

AUMENTAM	DIMINUEM
Dieta rica em purinas (vísceras, carnes vermelhas, frutos do mar, peixes oleosos, levedura, caldos de carne)	Dieta pobre em purinas (laticínios desnatados, ovos, grãos, vegetais maioria — exceto espinafre, aspargos, couve-flor, cogumelos moderados)
Álcool (Cerveja >>> Destilados > Vinho) — etanol + purinas (guanosina cerveja)	Café (filtrado/descafeinado) — ↓ urato (mecanismo incerto)
Frutose (xarope milho alto frutose, refrigerantes, sucos concentrados) — ↑ síntese purinas + ↓ excreção	Vitamina C (500-1000 mg/dia) — ↑ excreção renal urato (modesto)
Diuréticos tiazídicos/alça (HCTZ, Furosemida) — ↑ reabsorção proximal	Losartana (ARA-II) — efeito uricosúrico único na classe (↑ excreção urato)
Imunossupressores (Ciclosporina, Tacrolimus)	Inibidores SGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina) — ↑ excreção urato (inibição SGLT1/2 proximal) — benefício extra CV/renal
Baixas doses AAS (< 1-2 g/dia) — competem transporte tubular	Doses altas AAS (> 3 g/dia) — uricosúrico (não usado clinicamente por toxicidade)
Niacina (ácido nicotínico) doses farmacológicas	Estrogênio (anticoncepcional, TH) — ↑ excreção renal
Quimioterápicos / Lise tumoral (superprodução massiva)	Mannitol (osmótico) — ↑ fluxo tubular
Desidratação / Jejum prolongado / Cetose	Hidratação adequada (2-3 L/dia) — ↑ excreção

Tratamento da Hiperuricemia: Quando e Como?

Indicações para Terapia Redutora de Urato (TRU) - Alopurinol / Febuxostato / Uricosúricos (Probenecida, Lesinurada, Benzbromarona*)

• Gota clínica: ≥ 2 crises/ano, tofos, nefrolitíase úrica, dano articular radiográfico. Meta urato < 6 mg/dL (< 5 mg/dL se tofos).
• Hiperuricemia assintomática: NÃO recomendado tratamento rotineiro (guidelines ACR, EULAR, SBR, KDIGO) — exceto contextos específicos: quimioterapia (prevenção lise tumoral), receptores de transplante (ciclosporina), DRC avançada com risco progressão, HAS resistente em estudo. Decisão individualizada.
• Prevenção CV primária: Evidência insuficiente para tratar só por risco CV. Ensaios (EXACT, FEBUX-CKD) não mostraram benefício CV claro de reduzir urato em assintomáticos.

Fármacos de Primeira Linha

• Alopurinol: Inibidor xantina oxidase (XO). Iniciar 100 mg/dia (50 se TFG < 30), titular 100 mg/2-4 sem até meta urato. Risco: Hipersensibilidade grave (Síndrome de Stevens-Johnson / NECROLÍSE EPIDÉRMICA TÓXICA) — associada a HLA-B*58:01. Testar HLA-B*58:01 antes em populações de alta prevalência (Han Chineses, Coreanos, Tailandeses, Africanos). Monitorar rash, febre, eosinofilia, hepatoxicidade nas primeiras 4-8 semanas.
• Febuxostato: Inibidor XO não-purínico, mais potente, metabolismo hepático (não ajuste renal). CARES trial: ↑ mortalidade CV vs alopurinol em DAC conhecida. Reservado: falha/intolerância alopurinol, DRC avançada, sem DAC estabelecida. Monitorar função hepática.
• Uricosúricos (Probenecida, Lesinurada, Benzbromarona*): ↑ Excreção renal urato. Requerem TFG > 30-45 mL/min, hidratação 2-3L, alcalinização urina (citrato potássio) para prevenir cálculos. Benzbromarona* (não aprovada EUA/Brasil, usada Europa/Ásia) — hepatotoxicidade rara severa. Lesinurada (aprovada Brasil 2023) — combo com alopurinol/febuxostato.

Profilaxia de Crise Gota Início TRU

Iniciar TRU NÃO durante crise aguda (pode prolongar/piorar). Iniciar 2-4 semanas após resolução. Profilaxia concomitante 3-6 meses: Colchicina 0,5-1 mg/dia (ajuste renal) OU AINEs baixa dose OU Prednisona baixa dose (5-10 mg/dia).

Prevenção Primária: Estilo de Vida (Base para Todos)

1. Perda de peso gradual (5-10% se obeso) — ↓ urato 1-2 mg/dL. Evite jejum/perda rápida (↑ urato).
2. Dieta DASH / Mediterrânea: ↑ Laticínios desnatados (caseína/proteína do soro ↑ excreção urato), ↑ vegetais, frutas (vit C), grãos integrais, oleaginosas; ↓ carnes vermelhas/processadas, frutos do mar, álcool (cerveja), frutose adicionada.
3. Hidratação: 2-3 L água/dia.
4. Limite álcool: Cerveja = maior risco. Vinho moderado menor impacto.
5. Evite refrigerantes/sucos com xarope milho alto frutose.
6. Exercício regular moderado.
7. Controle HAS, Diabetes, Dislipidemia, DRC.
8. Revisão medicamentosa: Substituir diurético tiazida por outro anti-hipertensivo (ex.: ARA-II Losartana, iSGLT2) se gota/hiperuricemia sintomática.

Conclusão

Ácido úrico elevado é um marcador de risco cardiovascular e metabólico, e causa direta de gota. O tratamento farmacológico redutor de urato é indicado para gota sintomática, com alopurinol como primeira escolha (teste HLA-B*58:01 em risco). Para hiperuricemia assintomática, a modificação intensiva do estilo de vida é a estratégia principal, com revisão de medicamentos indutores. A decisão de tratar visando risco CV puro permanece em investigação.