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Como lidar com cefaleia pós-punção lombar / epidural

O que é

Cefaleia pós-punção dural (CPPD) ocorre em 10–40% após punção lombar, anestesia raquidiana ou epidural (vazamento de LCR → hipotensão intracraniana). Dor occipital/frontal, ortostática (piora em pé, melhora deitado), náusea, fotofobia, zumbido, rigidez de nuca. Início: horas a 5 dias pós-procedimento. Sem tratamento: até 7–10 dias. Com tratamento: resolução em 24–48h.

Tratamento conservador (1ª linha)

1. Repouso relativo: Deitado o máximo possível (cabeceira 30° se intolerância ortostática). Não precisa ser cama rígida — sofá, poltrona reclinável. Evite esforço, levantar peso, tosse forte, Valsalva.
2. Hidratação agressiva: 3–4 L/dia (água, água de coco, isotônicos, sopas). Aumenta produção de LCR. Via oral = via IV em eficácia (se tolera oral).
3. Cafeína: 300–500 mg/dia (3–5 xícaras café forte ou comprimidos 100–200 mg 3×/dia). Vasoconstrição cerebral → alívio sintomático. Evite se hipertensão não controlada, arritmia, ansiedade severa.
4. Analgésicos: Paracetamol 1g 6/6h + dipirona 1g 6/6h (alternados). Evite AINEs (ibuprofeno, cetoprofeno) se risco de sangramento/insuficiência renal. Opioides fracos (codeína, tramadol) se refratário — curto prazo.
5. Antieméticos: Ondansetrona 8 mg 8/8h, metoclopramida 10 mg 8/8h se náusea/vômito.

Blood Patch (Gold standard se falha conservador >24–48h)

• Procedimento: anestesista injeta 15–20 ml sangue autólogo (do próprio paciente) no espaço epidural no nível da punção (ou adjacente). Coágulo veda o orifício na dura-máter → para vazamento.
• Taxa de sucesso: 85–95% na 1ª tentativa. 2ª tentativa: >95%.
• Riscos: dor no local, cefaleia transitória, radiculopatia rara, infecção (asséptica rigorosa).
• Pós-procedimento: repouso 1–2h, alta se assintomático. Evite esforço 48h.

Quando ir ao pronto-socorro

• Dor não controlada com medicação oral.
• Sinais neurológicos focais (fraqueza, dormência, alteração visão/fala).
• Febre, rigidez de nuca progressiva — suspeita de meningite/abscesso epidural.
• Incontinência urinária/fecal, paresia de membros — hematoma epidural (emergência cirúrgica).

Prevenção

• Agulha atraumática (Quincke/Whitacre) 25–27G reduz incidência para <5%.
• Orientação do bico da agulha paralelo às fibras da dura-máter.
• Não reinserir estilete antes de retirar agulha (evita "carimbar" fragmentos de dura).