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Alívio da Dor na Endometriose: Analgesia, Hormonioterapia e Cirurgia

A endometriose é presença de tecido endometrial-like fora do útero (ovários, trompas, peritônio pélvico, intestino, bexiga). Esse tecido sangra ciclicamente, causando inflamação, cistos (endometriomas), aderências e dor — especialmente durante a menstruação.

Abordagem Terapêutica Escalonada

1. Analgesia (1ª Linha)

• AINEs (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, mefenâmico): Inibem prostaglandinas. Dose máxima permitida, iniciar 1-2 dias antes da menstruação esperada. Base do tratamento.
• Paracetamol / Dipirona: Adjuvantes se AINEs contraindicados/insuficientes.
• Opioides fracos (codeína, tramadol): Reserva, curto prazo, risco dependência.
• Neuromoduladores (gabapentina, pregabalina, amitriptilina): Dor neuropática crônica / sensibilização central.

2. Hormonioterapia (Se Analgesia Insuficiente)

Objetivo: Suprimir ovulação, atrofiar implantes, reduzir inflamação.

• Anticoncepcionais orais combinados (ACO) uso contínuo/estendido: 1ª linha hormonal. Baixo custo, contracepção, bom perfil segurança. Amenorreia programada.
• DIU com Levonorgestrel (Mirena®/Kyleena®): Ação local potente, amenorreia alta taxa, sistêmico mínimo. Excelente para dor pélvica e sangramento.
• Progestínicos orais (dienogesto 2 mg, noretisterona, acetato de medroxiprogesterona): Supressão ovariana + ação local anti-inflamatória/antiangiogênica. Dienogesto aprovado para endometriose no Brasil.
• Injetáveis (acetato de medroxiprogesterana depot, enantato de noretisterona): Convenientes, mas efeitos sistêmicos maiores, retorno fertilidade tardio.
• Análogos de GnRH (agonistas: leuprorrelina, goserelina, triptorelina; antagonistas: elagolix, relugolix): Menopausa médica. Induzem amenorreia, atrofia implantes. Limitação: Perda óssea (limite 6 meses agonistas; antagonistas uso mais prolongado com add-back). Add-back therapy (baixa dose estrogênio/progestina ou tibolona) previne perda óssea e fogachos.
• Danazol / Gestrinona: Androgênicos. Eficazes, mas efeitos colaterais androgênicos (acne, hirsutismo, voz grave, hepatotoxicidade) limitam uso. 2ª/3ª linha.
• Inibidores da aromatase (letrozol, anastrozol, exemestano): Bloqueiam síntese estrogênio local. Uso off-label, associado a progestina/ACO (evita estimulação folicular cística). Evidência emergente.

3. Cirurgia (Videolaparoscopia — Padrão-Ouro)

Indicações: Falha tratamento clínico, dor incapacitante, endometriomas >3-4 cm, infertilidade, compressão ureter/intestinal, diagnóstico definitivo.

• Exérese (excissão completa): Remove lesão com margem. Preferida à ablação (vaporização/coagulação) — menor recorrência, melhor alívio dor, permite histologia.
• Adesiolise: Liberação de aderências pélvicas.
• Cistectomia de endometrioma: Preservar parênquima ovariano (técnica de "stripping" cuidadosa ou vaporização da cápsula). Risco de diminuição reserva ovariana (AMH).
• Cirurgia de segmento intestinal/bexiga: Se invasão profunda (DIE — endometriose infiltrativa profunda). Equipe multidisciplinar (coloproctologista, urologista).

4. Histerectomia (+/- Salpingo-ooforectomia Bilateral)

• Último recurso: Dor refratária, doença extensa, sem desejo gestacional, falha tratamentos prévios.
• Histerectomia total + salpingectomia bilateral (reduz risco câncer tubário).
• Ooforectomia bilateral: Induz menopausa cirúrgica. Se <45-50 anos, TRH quase sempre indicada (até idade média menopausa natural ~51 anos) para proteger ossos, cérebro, cardiovascular. Preservar ovários se possível (menor recorrência se removidos, mas menopausa precoce).
• Recorrência possível mesmo após histerectomia + ooforectomia (resíduos microscópicos, produção estrogênica periférica/adrenal).

Abordagem Multidisciplinar

Dor pélvica crônica complexa beneficia-se de: Fisioterapia pélvica, psicologia/terapia cognitivo-comportamental, acupuntura, nutrição anti-inflamatória, manejo de bexiga/intestinal concomitantes.