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Vaginose Bacteriana: Diagnóstico Diferencial, Tratamento e Prevenção de Recorrência
Definição e Epidemiologia
Vaginose Bacteriana (VB) = disbiose vaginal com substituição de Lactobacillus spp. (dominantes, protetores) por consortium anaeróbio polimicrobiano (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus, Sneathia, BVAB1-3). Formação de biofilme aderente. **Infecção vaginal mais comum em idade reprodutiva (15-44 anos).** Prevalência 20-30% (até 50% assintomáticas). Não é DST clássica, mas associada a comportamento sexual.
Quadro Clínico
- Corrimento: cinza-branco, homogêneo, fluido, aderente ("pintura das paredes")
- Odor: "peixe" (trimetilamina, putrescina, cadaverina), **pior após relação sexual (sêmen alcalino) ou menstruação**
- pH vaginal > 4,5 (geralmente 5,0-6,5)
- Prurido/ardor vulvar: leve a moderado (menos que candidíase)
- Disúria leve
- **50% assintomáticas** (diagnóstico incidental)
Diagnóstico Diferencial (Essencial - Tratamentos Diferem)
| Condição | Corrimento | Odor | pH | Microscopia (Fresco/KOH) | Tratamento |
|---|
| Vaginose Bacteriana | Cinza-branco, fluido, homogêneo | Peixe (↑ pós-coito) | >4,5 | Clue cells (>20% células), poucos leucócitos, sem hifas/tricomonas | Metronidazol / Clindamicina / Secnidazol |
| Candidíase Vulvovaginal | Branco, grumoso ("coalhada"), aderente | Ausente / Levedura | Normal (4,0-4,5) | Hifas/pseudohifas/blastósporos (KOH 10%) | Azólicos tópicos / Fluconazol VO |
| Tricomoníase | Amarelo-esverdeado, espumoso, purulento | Desagradável, forte | >4,5 (5,0-6,0) | Tricomonas motis (flagelados), leucócitos abundantes | Metronidazol / Tinidazol VO (parceiro tbm) |
| Cervicite (Clamídia/Gonorreia/Mgen) | Mucopurulento, endocervical | Variável | Normal / ↑ | Leucócitos >10-30/campo (endocervicais). PCR/NAAT para etiologia. | Antibióticos específicos (Ceftriaxona + Doxi / Moxi) |
| Atrofia (Pós-menopausa) | Escasso, aquoso, sanguinolento | Leve / Ausente | >5,0 (freq >6,0) | Células parabásicas/intermediárias, poucos bacilos, leucócitos | Estrogênio vaginal / Hidratantes |
| Corpo Estranho / Neoplasia | Fetido, purulento, hemorrágico | Fétido (putrefação) | Variável | Células inflamatórias, necrose, atípicas | Remoção / Oncologia |
Diagnóstico Confirmatório
- Clínico (Amsel 3/4): Rápido, consultório. Requer pH papel, KOH, microscópio.
- Gram/Nugent (Padrão Ouro Pesquisa): Escore 0-10. 7-10 = VB. Demorado, requer técnico.
- Testes Moleculares (NAAT/PCR - Painéis Vaginais): Detectam DNA Gardnerella, Atopobium, BVAB2, Megasphaera, Lactobacillus spp. Alta sensibilidade/especificidade. Quantificação carga bacteriana. Úteis se microscopia indisponível/duvidosa, recorrência, assintomática rastreio. Ex: BD MAX, Aptima, NuSwab, painéis syndrômicos.
- Teste Rápido (Cartão pH + Aminas / sialidase): Sensibilidade/Especificidade variáveis. Triagem.
Tratamento (CDC 2021 / Diretrizes Brasileiras)
| Regime Preferencial | Dose | Duração | Taxa Cura Inicial | Vantagens/Desvantagens |
|---|
| Metronidazol VO | 500mg | 2x/dia x 7 dias | 80-85% | Padrão. Barato. Efeitos GI (náusea, gosto metálico). **Álcool contraindicado** (efeito antabus). |
| Metronidazol Gel 0,75% | 5g (1 aplicador) | Intravaginal 1x/noite x 5 dias | 75-80% | Menos efeitos sistêmicos. **Seguro gestação.** Pode enfraquecer látex (preservativo/diafragma) durante uso + 72h. |
| Clindamicina Creme 2% | 5g (1 aplicador) | Intravaginal 1x/noite x 7 dias | 80-85% | Alternativa alergia/intolerância metronidazol. **Enfraquece látex (preservativo/diafragma) durante uso + 72h.** |
| Clindamicina Ovulo 100mg | 1 ovulo | Intravaginal 1x/noite x 3 dias | 80-85% | Conveniente (3 dias). Mesmo alerta látex. |
| Secnidazol VO | 2g | Dose única | 80-85% | Adesão perfeita. Efeitos GI menores que metronidazol 7d. Não gestação (dados limitados). |
| Tinidazol VO | 2g dose única OU 1g/dia x 5 dias | Dose única / 5 dias | 80-85% | Similar metronidazol. **Álcool contraindicado.** |
Parceiro masculino: Não tratar (não beneficia mulher). Parceira feminina (WSW): Avaliar/Tratar simultaneamente.
Recorrência (O Grande Desafio: 30-50% em 3-12 meses)
Estratégias Comprovadas
- Terapia de Manutenção (Supressão) Pós-Cura Aguda:
- Metronidazol Gel 0,75% 2x/semana (ex: seg/qui) x 4-6 meses (pode estender 12m). Reduz recorrência ~50%.
- Metronidazol VO 500mg 2x/semana x 4-6m (menos usado, mais efeitos colaterais).
- Probióticos Vaginais (Evidência Crescente - Grau A/B):
- Lactobacillus crispatus CTV-05 (Lactin-V® - vaginal) - Colonização alta, redução recorrência VB/VVC.
- L. rhamnosus GR-1 + L. reuteri RC-14 (Oral - Fem-Dophilus®, RepHresh Pro-B®) - Colonizam vagina via trânsito intestinal, reduzem recorrência VB, VVC, ITU.
- Uso: Durante/Após ATB + Manutenção (ex: 1x/dia oral contínuo ou intermitente).
- Ácido Bórico Vaginal 600mg (Cápsula) 1x/noite x 14-21 dias: Para recorrência/refratariedade. Acidifica, antifúngico, antibiofilme. **Teratogênico (animal) - Contraceptiva obrigatória. Não ingerir.**
- Modificação Estilo de Vida:
- **Parar ducha vaginal (douche) - #1 fator modificável.**
- Cessar tabagismo.
- Preservativo (sexo hetero) - reduz recorrência.
- Trocar DIU cobre → DIU hormonal (LNG) se VB recorrente associada.
- Tratar parceira (WSW).
- Higiene vulvar suave (água / sabonete syndet pH neutro), secar bem, algodão.
VB na Gestação
- Sintomática: Tratar (Metronidazol VO 7d ou Gel 5d - seguros). Clindamicina alternativas.
- Assintomática: **Não rastrear/tratar rotina** (não reduziu prematuridade em grandes ensaios).
- Exceção: História prévia parto prematuro espontâneo → Rastrear/tratar no 1º/2º trimestre.
Complicações de VB Não Tratada / Recorrente
- DIP (Doença Inflamatória Pélvica) → Infertilidade tubária, Gravidez ectópica, Dor pélvica crônica.
- ↑ Susceptibilidade HIV (2-3x), HSV, Clamídia, Gonorreia, HPV.
- Gestação: Parto prematuro, PPROM, Corioamnionite, Endometrite pós-parto, Baixo peso.
- Pós-operatório: Infecção pós-histeroscopia, curetagem, histerectomia, cesariana.
