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Tratamento de Miomas Uterinos: Opções Médicas, Cirúrgicas e Minimamente Invasivas

O Que São Miomas (Leiomiomas)?

Tumores benignos de músculo liso uterino. Afetam 70-80% das mulheres até os 50 anos (maioria assintomática). Classificação FIGO por localização:

• Submucosos (Tipos 0, 1, 2): Projetam-se na cavidade endometrial → sangramento intenso, infertilidade.
• Intramurais (Tipos 3, 4): Dentro da parede miometrial → aumento volume uterino, dor, compressão.
• Subserosos (Tipos 5, 6, 7): Projetam-se para fora → compressão de órgãos vizinhos, pediculados.
• Cervicais, ligamentosos, parasitários (raros).

Conduta Expectante (Vigilância)

Indicada para miomas assintomáticos ou sintomas leves. Ultrassonografia seriada (6-12 meses). Miomas tendem a crescer na perimenopausa e regredir após menopausa (queda estrogênio).

Tratamento Medicamentoso (Sintomático, Não Curativo)

Procedimentos Minimamente Invasivos

• Embolização da Artéria Uterina (EAU): Radiologia intervencionista. Oclusão artérias uterinas → isquemia/necrose mioma. Redução volume 40-60%, melhora sintomas 85-90%. Preserva útero. Recuperação 1-2 semanas. Contraindicada se desejo gestacional imediato (risco reserva ovariana, complicações obstétricas).
• Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade (HIFU/MRgFUS): Não invasivo, guiado por RM. Necrose térmica. Sem incisão, ambulatorial. Melhor para miomas únicos, <10cm, anteriores. Taxa reintervenção ~15-20% em 2 anos.
• Radiofrequência Transcervical (Sonata®) / Laparoscópica (Acessa®): Agulha de RF no mioma. Redução volume progressiva. Menos invasivo que miomectomia.

Cirurgia

• Miomectomia (Histeroscópica, Laparoscópica, Robótica, Laparotômica): Remoção do(s) mioma(s) com preservação uterina. Padrão para quem deseja fertilidade. Via depende de número, tamanho, localização, habilidade cirúrgica. Recorrência 10-30% em 5-10 anos.
• Histerectomia (Total, Subtotal, Laparoscópica, Vaginal, Robótica, Abdominal): Cura definitiva. Indicada: sintomas refratários, sem desejo reprodutivo, suspeita malignidade, miomas gigantes. Único tratamento 100% curativo.

Decisão Compartilhada: Fatores-Chave

1. Sintomas predominantes (sangramento vs. compressão vs. dor vs. infertilidade)
2. Desejo reprodutivo atual/futuro
3. Idade, proximidade da menopausa
4. Tamanho, número, localização dos miomas
5. Experiência do cirurgião / recursos disponíveis
6. Preferências da paciente (invasividade, tempo recuperação, preservação útero/ovários)

Discuta todas as opções com seu ginecologista. Segunda opinião é bem-vinda em casos complexos.

Classe	Exemplos	Indicação Principal	Limitações
CHC (pílula, anel, adesivo)	EE + progestagênio	Sangramento leve-moderado, contracepção	Não reduzem volume significativamente. Contraindicados se trombofilia, tabagismo >35a.
Progestagênios	DIU-LNG, dienogeste, AMP	Sangramento intenso, contracepção (DIU)	DIU-LNG reduz sangramento >90%. Efeito sistêmico variável.
Análogos de GnRH	Leuprorrelina, goserrelina	Pré-operatório (reduz volume ~30-50%), anemia severa	Efeitos hipoestrogênicos (fogachos, perda óssea). Máx 3-6 meses (com add-back até 12m). Rebote pós-parada.
Antagonistas de GnRH + add-back	Relugolix+E2+NETA, Elagolix+E2+NETA	Sangramento intenso, dor. Uso até 2 anos.	Custo elevado. Monitorar hepática, lipídios, DM.
Moduladores Seletivos de Receptores de Progesterona (SPRMs)	Ulipristal (indicação restrita/retirado em vários países)	Pré-operatório intermitente	Risco de lesão hepática grave. Uso restrito/monitorado.
Ácido Tranexâmico	1g 3-4x/dia nos dias de fluxo intenso	Sangramento agudo intenso (não reduz volume mioma)	Não uso prolongado sem investigação. Cuidado com trombose.