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Tratamento dos Miomas Uterinos: Da Observação à Histerectomia

Mioma uterino (leiomioma) é tumor benigno da musculatura lisa uterina. Varia de tamanho microscópico a >20 cm. Sintomas dependem de tamanho/localização: dor lombar/pernas, sangramento intenso, pressão abdominal, aumento volume abdominal, urinar frequente, sangramento menstrual abundante. 30-70% mulheres têm miomas; maioria assintomática.

Significado Clínico e Nomenclatura

• Sinônimos: Mioma, leiomioma, fibromioma, fibroma uterino.
• Associados à vida reprodutiva (hormônio-dependentes: estrogênio/progesterona).
• Não se transformam em câncer. Sarcoma uterino (maligno) é entidade distinta, rara (<0,5% dos "miomas" operados).

Abordagens Terapêuticas

1. Observação Expectante ("Watchful Waiting")

• Miomas assintomáticos ou sintomas leves não impactando qualidade de vida.
• Crescimento lento. Na menopausa, regressão espontânea com queda hormonal.
• Ultrassom seriado (6-12 meses) para monitorar crescimento.
• Opção válida e preferida para maioria (sem intervenção desnecessária).

2. Tratamento Medicamentoso

• DIU Levonorgestrel (Mirena®/Kyleena®): Libera progestina local. Reduz sangramento >90%, alivia dor. Não reduz volume mioma. Contraindicado se cavidade deformada (expulsão risco).
• Agonistas de GnRH (leuprorrelina, goserelina, triptorelina): Suprimem eixo HPO → hipoestrogenismo → amenorreia + redução volume mioma 30-50%. Uso ≤6 meses (perda óssea). Add-back (baixa dose E2/P4/tibolona) permite uso prolongado. Pré-operatório (corrige anemia, facilita cirurgia).
• Antagonistas de GnRH + Add-back (Relugolix+E2+NETA, Elagolix+E2/NETA): Ação rápida, reversível, esquema fixo com add-back. Aprovados EUA/EU para miomas sintomáticos. No Brasil: Elagolix (endometriose), Relugolix (câncer próstata) — uso off-label miomas.
• SPRM — Ulipristal acetato: Reduz volume e sangramento. Cursos 3 meses. Monitoramento hepático (ALT/AST mensal). Restrito/retirado em alguns países (hepatotoxicidade rara grave).
• Andrógenos (Danazol, Gestrinona): Reduzem mioma, amenorreia. Efeitos androgênicos (acne, hirsutismo, voz, hepatotoxicidade) limitam uso. 2ª/3ª linha.
• AINEs / Ácido tranexâmico: Sintomáticos (dor/sangramento agudo).

3. Cirurgia

Procedimento	Descrição	Preserva Fertilidade?	Recorrência Mioma	Indicação Principal
Histerectomia	Remoção útero (± colo, ± trompas, ± ovários)	Não	Zero (cura definitiva)	Sintomas graves, falha outros tratamentos, sem desejo fertilidade, suspeita malignidade
Miomectomia	Remoção apenas miomas; útero preservado	Sim	15-30% em 5-10 anos	Desejo fertilidade, sintomas por miomas submucosos/intramurais

• Vias miomectomia: Histeroscópica (submucosos), Laparoscópica/Robótica (intramurais/subserosos <10-12 cm, poucos), Abdominal (gigantes, múltiplos, aderências).
• Histerectomia vias: Vaginal (útero móvel, acessível), Laparoscópica/Robótica (padrão atual), Abdominal (útero grande, aderências, câncer).
• Ooforectomia: Decisão separada. <45-50 anos: Preservar ovários. >50-55 ou risco genético (BRCA): Considerar remoção. Salpingectomia bilateral sempre (prevenção câncer tubário).

4. Outras Técnicas (Minimamente Invasivas, Preservam Útero)

• Embolização Artéria Uterina (EAU): Radiologia intervencionista. Micropartículas → isquemia mioma → necrose/encolhimento 40-60%. Sucesso sintomático 85-95%. Não para quem deseja engravidar (risco insuficiência ovariana, aderências, placenta acreta). Recorrência 10-20% em 5 anos.
• Ablação Endometrial: Destrói endométrio (calor, micro-ondas, radiofrequência). Para sangramento. Não trata mioma intramural. Contraceptiva definitiva.
• Miolise (Laparoscópica/Percutânea): Energia (RF, microondas, laser, crioterapia) aplicada diretamente no mioma via agulha/eletrodo. Necrose + trombose vasos. Dados fertilidade limitados.
• Ultrassom Focalizado Guiado por RM (MRgFUS): Não invasivo. Ondas ultrassom focalizadas por RM → necrose térmica. Ambulatorial. Limitações: localização anterior/acessível, tamanho, cicatrizes abdominais. Fertilidade: relatos caso, dados limitados.

Como Escolher (Decisão Compartilhada)

1. Sintomas impactam qualidade de vida?
2. Desejo fertilidade atual/futuro?
3. Idade / proximidade menopausa?
4. Tamanho, número, localização miomas (US/RM).
5. Comorbidades / risco cirúrgico / anestésico.
6. Preferências da paciente (invasividade, recuperação, preservação útero).

Torne-se sua melhor defensora: Informe-se, pergunte, peça segunda opinião. Escolha baseada em evidência e valores pessoais.