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Tratamento de Fístula Retovaginal: Causas, Opções Cirúrgicas e Recuperação

O que é fístula retovaginal?

Comunicação anômala entre reto e vagina. Permite passagem de gases/fezes pela vagina. Impacto devastador na qualidade de vida.

Principais causas

• Trauma obstétrico (parto vaginal difícil, fórceps, laceração 3º/4º grau não reparada / deiscência).
• Cirurgia pélvica prévia (histerectomia, ressecção retal, cirurgia endometriose).
• Radioterapia pélvica (fístula tardia, tecido fibrótico, vascularização pobre).
• Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn – ~10% desenvolvem fístula perianal/vaginal).
• Neoplasia cervical/retal/vaginal.
• Corpo estranho retido / abscesso.

Avaliação pré-operatória

• Exame clínico (espéculo, toque retal/vaginal, corante azul metileno / leite no reto → vazamento vagina).
• Endoanultrassonografia / RM pélvica (trajeto, extensão, esfíncteres, coleções).
• Colonoscopia (avaliar mucosa retal, Crohn, neoplasia).
• Cistoscopia (excluir fístula vesicovaginal concomitante).
• Estado nutricional, imunidade, controle doença base (Crohn).

Tratamento clínico inicial

• Antibióticos se infecção/inflamação ativa (metronidazol + ciprofloxacino).
• Controle doença de base (Crohn: imunossupressores/biológicos – otimizar antes cirurgia).
• Nutrição enteral/parenteral se desnutrição.
• Proteção perineal (barreiras, pomadas).

Colostomia / Ileostomia de proteção (diversão fecal)

• Indicada se: infecção ativa não controlada, tecido irradiado/fibrótico, fístula complexa/alta, falha reparo prévio, desnutrição, imunossupressão.
• Realizada 8-12 semanas antes do reparo definitivo.
• Permite cicatrização tecido, controle sepse, otimização nutricional.

Reparo cirúrgico definitivo

• Via transvaginal: fístulas baixas, tecido saudável. Dissecção plano retovaginal, excisão trajeto, fechamento em camadas (mucosa retal, fáscia retovaginal/própria vagina). Enxerto (mucosa bucal, fáscia lata, peritônio, tela biológica) se tecido pobre.
• Via transanal / transperineal: fístulas médias/altas.
• Via abdominal (laparoscópica/robótica): fístulas altas, complexas, radiadas, recidivadas. Permite ressecção segmento retal + anastomose + omentoplastia (interposição gordura omental vascularizada).

Pós-operatório

• Dieta líquida 3 dias → pastosa → geral (baixo resíduo 4-6 sem).
• Banho de assento morno 2-3x/dia.
• Evitar esforço evacuatório (laxantes suaves).
• Antibióticos profiláticos curtos.
• Fechamento estoma (se feito) 3-6 meses após confirmação cicatrização (enema opaco / endoscopia).

Taxas de sucesso e recorrência

• Primeiro reparo, tecido saudável: 85-95%.
• Fístula radiada / Crohn ativa / recidiva: 50-70%.
• Recorrência → reavaliação, nova diversão, reparo mais complexo.

Gravidez futura

Cesariana eletiva recomendada (evitar trauma parto vaginal no reparo).