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Alternativas Seguras ao Premarin para Menopausa

Contexto

Premarin (estrogênios conjugados equinos) foi amplamente usado para TH. Estudo WHI 2002/2004 mostrou riscos aumentados (mama, AVC, TEV, demência) com estrogênio+progestágeno (Prempro) e AVC/TEV com estrogênio só (em mulheres >60 anos / >10 anos pós-menopausa). Mudança de paradigma: TH individualizada, menor dose, menor tempo, via transdérmica.

Abordagem atual: primeiro, avaliar necessidade

• Muitas mulheres não precisam de TH – sintomas leves/gerenciáveis com não farmacológico.
• Indicação principal: sintomas vasomotores moderados-graves (fogachos) e síndrome geniturinária da menopausa (SGM).
• Prevenção osteoporose: TH é opção, mas não 1ª linha se só isso (bisfosfonatos, denosumab).

Alternativas não hormonais (estilo de vida + suplementos)

• Evitar gatilhos: cafeína, álcool, comidas picantes, calor, estresse.
• Vestuário em camadas, ambiente fresco, ventilador.
• Exercício regular (aeróbico + força).
• TCC, hipnose, mindfulness – reduzem percepção fogachos.
• Suplementos com alguma evidência: isoflavonas soja (50-100 mg/dia), cimicífuga (cohosh preto) – resultados mistos; óleo prímula, vitamina E – fraca. Não regulados como medicamentos (pureza, dose variável).
• Fezolinetanto (antagonista NK3 oral) – novo não hormonal aprovado EUA 2023 para fogachos moderados-graves.

Alternativas hormonais mais seguras / modernas

• Estradiol transdérmico (gel, adesivo, spray): evita primeira passagem hepática → menor risco TEV, triglicerídeos, PCR. Dose baixa (0,025-0,05 mg/dia).
• Progesterona micronizada oral (100-200 mg/noite) ou DIU levonorgestrel: proteção endometrial com perfil metabólico neutro, menos efeitos androgênicos.
• Estrogênio vaginal de ultra-baixa dose (creme, anel, comprimido): para SGM apenas; absorção sistêmica mínima; seguro longo prazo.
• Tibolona (STEAR): atividade estrogênica, progestagênica, androgênica tecido-seletiva. Opção se sintomas vasomotores + libido baixa + osteoporose. Contraindicada se >60 anos / história AVC.
• Bazedoxifeno + estrogênios conjugados (TSEC): SERM substitui progestágeno – protege endométrio/mama, melhora ossos, fogachos. Sem sangramento programado.

Contraindicações absolutas à TH sistêmica

• Câncer mama / endometrial ativo ou recente.
• História TEV / trombofilia de alto risco.
• Doença hepática ativa grave.
• Sangramento genital não diagnosticado.
• Doença cardiovascular/cerebrovascular ativa/recente.
• Gravidez.

Decisão compartilhada

Conversa franca com ginecologista: sintomas, histórico pessoal/familiar, preferências, risco/benefício, alternativas. Reavaliação anual. "A menor dose efetiva pelo menor tempo necessário" – mas algumas mulheres beneficiam-se de uso prolongado com monitoramento.