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Quimioterapia para Câncer Colorretal Avançado: Esquemas, Drogas-Alvo e Cuidados

Câncer colorretal (CCR) metastático (estádio IV) — tratamento sistêmico paliativo (sobrevida, qualidade de vida, conversão para ressecabilidade). Medicina de precisão: biomarcadores guiam escolha.

Quimioterapia Citotóxica (Backbone)

• FOLFOX: oxaliplatina + leucovorina + 5-FU (infusão 46h). Neuropatia periférica cumulativa (limitante).
• FOLFIRI: irinotecano + leucovorina + 5-FU. Diarreia tardia (inibidor topoisomerase I), neutropenia.
• CAPOX / XELOX: oxaliplatina + capecitabina (oral). Conveniência; neuropatia, síndrome mão-pé.
• FOLFOXIRI: tríplice (oxali + irinotecano + 5-FU) — maior taxa resposta, maior toxicidade. Selecionados (potencial conversão metastase hepática/pulmonar).
• 5-FU/leucovorina ou capecitabina monoterapia: idosos/frágeis.

Biomarcadores Preditivos (Obrigatórios Antes 1ª Linha)

• RAS (KRAS/NRAS exons 2,3,4): mutado (~50%) → não beneficia anti-EGFR (cetuximabe, panitumumabe). Wild-type → benefício.
• BRAF V600E: ~8–10%, prognóstico ruim. Triplete: encorafenibe + cetuximabe + binimetinibe (BEACON) ou quimio + bevacizumabe.
• MSI-H / dMMR: ~4–5% metastático. Imunoterapia 1ª linha (pembrolizumabe, nivolumabe ± ipilimumabe) — resposta duradoura.
• HER2 amplificação: ~3–5%. Trastuzumabe + tucatinibe / pertuzumabe + trastuzumabe (estudos).
• NTRK fusão: raro. Inibidores TRK (larotrectinibe, entrectinibe).

Terapias-Alvo (Biológicos)

• Anti-VEGF: Bevacizumabe — combina com quimio (qualquer RAS). Hipertensão, proteinúria, sangramento, perfuração, trombose.
• Anti-EGFR: Cetuximabe, Panitumumabe — apenas RAS wild-type. Erupção cutânea acneiforme, hipomagnesemia, diarreia. Não combinar com bevacizumabe (piora OS).
• Anti-angiogênico oral: Fruquintinibe, Regorafenibe — 3ª linha+ (REFRESCO, CORRECT).
• Imunoterapia: Pembrolizumabe, Nivolumabe ± Ipilimumabe — apenas MSI-H/dMMR.

Estratégia de Linhas

1. 1ª linha: FOLFOX/FOLFIRI/CAPOX ± bevacizumabe (RAS mut) OU FOLFOX/FOLFIRI ± anti-EGFR (RAS wt, lado esquerdo) OU imunoterapia (MSI-H).
2. 2ª linha: Troca backbone (oxali ↔ irinotecano) ± biológico não usado.
3. 3ª linha+: Regorafenibe, Fruquintinibe, TAS-102 (trifluridina/tipiracil), imunoterapia se MSI-H não tratada, ensaios clínicos.

Abordagem Multidisciplinar

• Cirurgia de conversão (metástases hepáticas/pulmonares ressecáveis após resposta).
• Terapias locorregionais hepáticas: quimioembolização (TACE), radioembolização (SIRT/Y-90), ablação.
• Cuidados paliativos precoces (controle sintomas, planejamento antecipado).
• Suporte nutricional, psico-oncologia, reabilitação.