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Hemorroidas Prolapsadas (Grau IV): Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

O que são hemorroidas prolapsadas grau IV?

Hemorroidas internas que protruem permanentemente pelo ânus e não podem ser reduzidas manualmente (irredutíveis). Classificação de Goligher: Grau I (sangram, não prolapsam), II (prolapsam e reduzem espontaneamente), III (prolapsam, reduzem manualmente), IV (prolapsadas permanentemente, irredutíveis, frequentemente trombosadas). Causam dor intensa, edema, trombose, estrangulamento e necrose se não tratadas.

Sintomas

• Massa anal externa dolorosa, azulada/arroxeada (trombose)
• Dor intensa, contínua, pior ao sentar/evacuar
• Sangramento vermelho vivo (papel, vaso)
• Incapacidade de higiene adequada → prurido, irritação
• Sensação de peso/pressão perianal

Causas e fatores de risco

• Constipação crônica + esforço evacuatório
• Gravidez e parto vaginal
• Obesidade, sedentarismo
• Levantamento de peso crônico
• Tosse crônica (DPOC)
• Envelhecimento (fraqueza tecido conectivo)
• Cirurgia retal prévia
• Dieta pobre em fibras

Diagnóstico diferencial (essencial)

Condições que mimetizam hemorroida prolapsada grau IV:

• Câncer retal / anal: massa irregular, sangramento, dor, perda peso – biópsia obrigatória
• Prolapso retal completo: mucosa retal circunferencial protrui (vs. hemorroidas = colunas radiais)
• Hematoma perianal: trombose venosa subcutânea súbita, muito dolorosa, sem prolapso mucosal
• Fístula / abscesso perianal: orifício fistuloso, secreção purulenta
• Condiloma acuminado (HPV): lesões verrucosas

Exames: anuscopia, retossigmoidoscopia, anorretomanometria, ultrassom endoanal, RM pélvica (se prolapso complexo).

Tratamento

Conservador (apenas alívio sintomático temporário – não cura grau IV)

• Banhos de assento mornos 3–4×/dia
• Analgésicos orais (paracetamol, dipirona) + tópicos (lidocaína)
• Amolecedores fecais (lactulose, macrogol)
• Anti-inflamatórios tópicos (corticoide + anestésico – curto prazo)

Procedimentos de consultório (graus I–III, selecionados IV sem trombose aguda)

• Ligadura elástica (Banding / Barron): elástico na base do pedículo → necrose/queda em 5–7 dias. Menos dor que cirurgia. Taxa sucesso ~80% grau II–III. Contraindicado se trombose aguda/estrangulamento (dor insuportável).
• Escleroterapia: injeção de esclerosante (polisulfato de sódio, etanolamina) → fibrose/retração. Graus I–II.
• Coagulação infravermelha / bipolar / laser: graus I–II.

Cirurgia (padrão para grau IV sintomático / trombosado / estrangulado)

• Hemorroidectomia excisional (Milligan-Morgan aberta / Ferguson fechada): ressecção dos pacotes hemorroidários. Ouro para grau IV. Dor pós-op significativa (2–4 semanas). Taxa recorrência <5%.
• Hemorroidopéxia com grampeador (Longo / PPH): ressecção mucosa retal proximal + fixação → reduz fluxo/ prolapso. Menos dor, mas maior recorrência e riscos específicos (estenose, fístula, sangramento tardio, dor crônica). Não ideal para componente externo grande.
• Desarterialização hemorroidária guiada por Doppler (THD / HAL-RAR): ligadura das artérias terminais + pexia mucosa. Menos dor, boa eficácia graus II–III, dados limitados grau IV.

Urgência: trombose aguda / estrangulamento

Dor excruciante <72h: trombectomia (incisão + remoção coágulo) alívio imediato. >72h: tratamento conservador (reabsorve em semanas). Estrangulamento (isquemia/necrose): hemorroidectomia de urgência.

Prevenção

• Fibras 25–35 g/dia + água 2–3 L/dia
• Não ignorar vontade de evacuar
• Evitar esforço prolongado no vaso (celular/leitura)
• Exercício regular, controle de peso
• Amolecedores fecais se necessário