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Colecistite: Opções Não Cirúrgicas e Quando a Cirurgia É Necessária

Colecistite Aguda: Manejo Inicial (Diretrizes de Tóquio 2018/2021)

1. Resuscitação: Soros IV, analgesia (AINE de primeira linha; opioide se necessário), jejum.
2. Antibióticos: Se Grau II (moderado) ou III (grave). Cobrir Gram-negativos entéricos + anaeróbios: piperacilina-tazobactam, ou ceftriaxona + metronidazol, ou carbapenem. Duração: 4–7 dias após controle da fonte.
3. Colecistectomia Precoce (Internação Atual): Padrão-ouro para Grau I/II. Laparoscópica dentro de 72h → menor conversão, menor tempo de internação, menos reinternações vs. diferida.

Alternativas Não Cirúrgicas (Casos Selecionados)

1. Manejo Médico Conservador

• Pacientes Grau I (leve) que são alto risco cirúrgico ou recusam cirurgia.
• Antibióticos + cuidados de suporte → resolução clínica em 70–80%.
• Taxa de recorrência: 20–40% dentro de 1 ano. Muitos eventualmente precisam de cirurgia.

2. Terapia de Dissolução Oral

• Ácido Ursodesoxicólico (UDCA) 8–10 mg/kg/dia: Apenas para pedras de colesterol < 5–10 mm, radiolúcidas, vesícula biliar funcionante. 6–24 meses. Sucesso 30–50%; recorrência 50% em 5 anos.
• Ácido Chenodeoxicólico: Hepatotóxico; raramente usado.

3. Colecistostomia Percutânea (PC)

• Drenagem de vesícula biliar por cateter guiado por imagem (US/TC).
• Indicações: Grau III (grave) muito instável para cirurgia; criticamente ill; idoso com múltiplas comorbidades.
• Ponte para colecistectomia diferida (6–12 semanas) ou definitivo para não candidatos cirúrgicos.
• Sucesso clínico 85–95%; deslocamento do tubo 5–10%.

4. Intervenções Endoscópicas

• CPRE: Se colecistite por coledocolitíase suspeita (pedra no CDE, CDE dilatado, LFTs elevadas). Esfinterotomia + extração de pedra. Não trata colecistite definitivamente.
• Drenagem de Vesícula Biliar Guiada por EUS (EUS-GBD): Stent metalo autoexpansível lúmen-aposente (LAMS) do estômago/duodeno para VB. Alternativa emergente à PC; drenagem interna, sem tubo externo.

5. Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (ESWL)

• Fragmentar pedras → passar espontaneamente ou com UDCA.
• Limitado a pedra solitária, < 2 cm, radiolúcida em VB funcionante. Raramente usada agora (baixo sucesso, risco de pancreatite, recorrência).

Algoritmo de Decisão

1. Apto para cirurgia? → Colecistectomia laparoscópica precoce (Grau I/II) ou PC → colecistectomia diferida (Grau III).
2. Inapto para cirurgia jamais? → PC para episódios agudos; UDCA se pedras de colesterol; antibióticos supressivos crônicos (controverso).
3. Dor biliar recorrente sem colecistite? → Colecistectomia eletiva.

Opções não cirúrgicas são pontes ou paliativas, não curas para colecistite litiasica. O tratamento definitivo permanece a colecistectomia quando viável.