Colesterol Alto e Isquemia: Fisiopatologia, Fatores de Risco e Manejo

O colesterol LDL elevado inicia e propaga a aterosclerose, o substrato patológico da isquemia miocárdica. Entender essa cascata esclarece alvos de prevenção e tratamento.

A cascata aterogênica

1. Retenção: Lipoproteínas contendo ApoB (LDL, remanescentes de VLDL, Lp(a)) penetram o endotélio → ligam-se a proteoglicanos arteriais na íntima.
2. Modificação: Oxidação, glicação, modificação enzimática → pró-inflamatório, imunogênico.
3. Inflamação: Recrutamento de monócitos → diferenciação de macrófagos → captação por receptor de escavador → células de espuma (estriado gorduroso).
4. Progressão da placa: Migração de células musculares lisas, síntese de colágeno, formação do núcleo necrótico, formação da capa fibrosa.
5. Mecanismos de isquemia:
   • Estenose limitante do fluxo (>70% do diâmetro): Desigualdade oferta-demanda no esforço → angina estável.
   • Ruptura/erosão da placa: Trombose → síndrome coronariana aguda (UA, NSTEMI, STEMI).
   • Disfunção microvascular: Disfunção endotelial, raridade capilar → isquemia com coronárias não obstrutivas (INOCA).

Principais fatores de risco para LDL alto

Redução de LDL baseada em evidências

Pontos de decisão clínica

• Prevenção primária: Risco ASCVD 10 anos ≥7,5% → estatina de intensidade moderada; ≥20% → estatina de alta intensidade. Escore de CAC refina a decisão em risco intermediário.
• Prevenção secundária: Estatina de alta intensidade + ezetimiba se LDL >70; adicionar inibidor de PCSK9 se LDL >70 com máxima tolerada.
• FH / risco muito alto: Meta de LDL <55 mg/dL (<1,4 mmol/L), >50% de redução da linha de base.

A isquemia é a manifestação clínica; o LDL é o motor causal e modificável. A redução agressiva e precoce de LDL muda a trajetória da doença.