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Tosse Seca por Inibidores da ECA: Causa, Frequência e Alternativas

O problema

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são pilares no tratamento de hipertensão, insuficiência cardíaca e nefropatia diabética. Porém, **tosse seca, irritativa, não produtiva** ocorre em **5-35%** dos usuários (média ~15%), sendo a principal causa de descontinuação.

Mecanismo (hipóteses mais aceitas)

• IECA ↑ bradicinina e substância P (não degradadas pela ECA) → estimulam receptores C-fibras nas vias aéreas → reflexo da tosse;
• Acúmulo de prostaglandinas e prostaglandinas E2;
• Sensibilidade individual variável (polimorfismos genéticos da ECA, vias inflamatórias basais).

Evidência: Ferro (sulfato ferroso) pode ajudar?

Estudo randomizado (Hong et al., Samsung Medical Coreia): 19 pacientes com tosse por IECA → 256 mg sulfato ferroso/dia vs. placebo por 4 semanas. Grupo ferro: **redução 50% na frequência da tosse**; placebo: sem mudança. Hipótese: ferro inibe síntese de óxido nítrico/vias inflamatórias bradicinina-dependentes. Não é tratamento padrão – mais estudos necessários; não auto-medique.

Alternativa padrão-ouro: Trocar para BRA (Sartana)

• Mesmo benefício cardiovascular/renal (bloqueio sistema renina-angiotensina);
• **Não causam tosse** (não afetam bradicinina);
• Exemplos: losartana, valsartana, olmesartana, telmisartana, candesartana, irbesartana;
• Troca direta (dose equipotente) sem período de washout necessário.

Outras opções se BRA contraindicado/indisponível

• Bloqueador de canal de cálcio (amlodipina) + diurético tiazídico;
• Betabloqueador + diurético (se ICFr/pós-IAM);
• Sacubitril/valsartana (ARNI) – substitui IECA em ICFr (não usar com IECA; intervalo 36h).

Conduta prática

1. Confirmar que tosse iniciou após IECA e não há outra causa (asma, refluxo, gotejamento pós-nasal, ACE-inibidor induzido);
2. Se leve: tentar manter 2-4 semanas (pode regredir espontaneamente);
3. Se moderada/grave ou impacta qualidade de vida → **trocar para BRA**;
4. Reavaliar em 2-4 semanas: controle PA, função renal, K+.

Pontos-chave para o paciente

• Tosse por IECA **não é alergia** – não há risco de anafilaxia;
• Não pare o medicamento por conta própria – risco de descontrole pressórico/descompensação;
• Comunique seu médico – a troca é simples e mantém a proteção cardio-renal.