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Tratamentos para Coágulos Sanguíneos (Trombose Venosa e Embolia Pulmonar)

Objetivos do Tratamento

• Impedir extensão do trombo;
• Prevenir embolia pulmonar (EP) fatal;
• Prevenir recorrência (TVP/EP);
• Minimizar síndrome pós-trombótica (dor, edema, úlcera crônica);
• Evitar sangramento maior (equilíbrio risco/benefício).

1. Anticoagulação (Espinha Dorsal do Tratamento)

Fase Aguda (Primeiros 5-10 dias)

• Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) — Enoxaparina 1 mg/kg 12/12h SC (ajuste renal) OU Fondaparinux 7,5 mg SC/dia (ajuste renal) — Preferidas (não monitoramento, dose fixa, menor HIT, ambulatorial possível);
• Heparina Não Fracionada (HNF) EV contínua: Se IRA (TFGe < 30), alto risco sangramento (reversível com protamina), cirurgia iminente, ECMO. Requer monitoramento aPTT/anti-Xa;
• Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) - Início único (Single-drug approach):
  • Rivaroxabana 15 mg 12/12h x 21 dias → 20 mg 1x/dia;
  • Apixabana 10 mg 12/12h x 7 dias → 5 mg 12/12h;
  • Edoxabana 60 mg 1x/dia **APÓS** 5 dias heparina parental;
  • Dabigatrana 150 mg 12/12h **APÓS** 5 dias heparina parental.

Fase de Tratamento Principal (3 a 6 meses — ou indefinido)

• DOACs (Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana, Dabigatrana): **Preferidos nas diretrizes atuais (ACCP, ESC, ASH).** Dose fixa, sem monitoramento INR, menos sangramento intracraniano, menos interações, conveniência;
• Varfarina (AVK): Se contraindicação DOAC (valvopatia mecânica, síndrome antifosfolípide triplo positivo, IRA dialítica, gravidez, custo). Requer INR alvo 2,0-3,0 (2,5). Ponte com heparina até INR terapêutico 2 dias consecutivos;
• Duração:
  • Provocado (cirurgia, trauma, imobilização, anticoncepcional, gravidez): **3 meses**;
  • Não provocado (idiopático): **3-6 meses** → reavaliar risco/benefício para estendido;
  • Câncer ativo: **DOAC (preferido) ou HBPM** enquanto câncer ativo / tratamento ativo (estudos SELECT-D, CARAVAGGIO, CANVAS);
  • Recorrência / Trombofilia de alto risco (déficit ATIII, homozigoto FVL/PT, SAF): **Indefinido**; primeira TVP não provocada + trombofilia baixa risco / homem / idade > 50 / obesidade / D-dímero positivo pós-anticoagulação → considerar indefinido.

2. Trombolíticos (Fibrinólise) — Situações de Vida ou Órgão em Risco

• Embolia Pulmonar Massiva (Instabilidade hemodinâmica: PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg, choque, RCP): Alteplase 100 mg EV 2h (ou 10 mg bolus + 90 mg 2h) / Tenecteplase bolus peso. **Reduz mortalidade.** Risco sangramento maior (ICH ~1-3%);
• EP Submassiva (RV disfunção + biomarcadores + clínica): Considerar trombólise se baixo risco sangramento (estudos PEITHO, TOPCOAT — benefício marginal, sangramento ↑). Decisão individualizada;
• TVP Iliofemoral Extensa (Síndrome de May-Thurner, flegmasia cerúlea/dolens) — Membro em risco: Trombólise cateter-dirigida (CDT) ou farmacomecânica. Preserva valvas, reduz síndrome pós-trombótica. Especialista vascular/intervencionista.

3. Tratamento Endovascular / Cirúrgico

• Trombectomia Mecânica / Farmacomecânica: Dispositivos (AngioJet, Indigo, FlowTriever, ClotTriever) — removem trombo, reduzem dose trombolítico, tempo internação. TVP proximal extensa, EP submassiva/massiva;
• Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI): **Indicação restrita:** Contraindicação absoluta/maior a anticoagulação (sangramento ativo grave, neurocirurgia, trauma grave) + TVP/EP comprovada. **Não substitui anticoagulação.** Retirar assim que possível (filtros retráteis). Complicações: trombose FVCI, migração, fratura, perfuração, oclusão cava;
• Trombectomia Cirúrgica Aberta: Rara. EP massiva com contraindicação trombólise / falha / expertise cirúrgica disponível.

4. Medidas Adjuvantes

• Meias elásticas compressivas (20-30 mmHg) 2 anos → reduzem síndrome pós-trombótica;
• Elevação membro, deambulação precoce (não repouso leito prolongado);
• Hidratação;
• Reavaliação clínica e laboratorial (renal, hepático, hemograma) periódica.

Populações Especiais

• Gravidez / Puerpério: HBPM (enoxaparina) dose ajustada peso/anti-Xa. **Varfarina / DOACs CONTRAINDICADOS** (teratogênicos / excreção leite). Duração: mínimo 3 meses total, > 6 semanas pós-parto;
• Câncer: DOACs (apixabana, rivaroxabana, edoxabana) ou HBPM. Evitar varfarina (interações, INR instável);
• Insuficiência Renal Grave / Diálise: HBPM (dose anti-Xa) ou Varfarina. DOACs contraindicados (exceto apixabana 2,5mg 12/12h se TFGe 15-29 — off-label em alguns países);
• Síndrome Antifosfolípide (SAF): Varfarina INR 2,5-3,5 (alvo 3,0). DOACs evitados (risco trombose arterial recorrente).