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Tratamento do Mieloma Múltiplo Estágio II

Contexto

Mieloma Múltiplo (MM) = neoplasia de plasmócitos clonais. Estadiamento ISS (International Staging System) ou R-ISS (revisado com citogenética/β2-microglobulina/albumina/LDH). Estágio II = intermediário (β2M 3,5-5,5 mg/L + Albumina ≥ 3,5 g/dL no ISS; ou R-ISS estágio II = não I nem III). Incurável, mas tratável. Sobrevida mediana 7-10+ anos com terapias modernas.

Abordagem Terapêutica Atual (Não Transplante vs Transplante)

1. Pacientes Elegíveis ao Transplante Autólogo de Células-Tronco (TCT-Autólogo) (< 70-75 anos, bom PS, comorbidades controladas) — Padrão Ouro

1. Indução (3-4 ciclos): Tripletas baseadas em Inibidor de Proteassoma (IP) + Imunomodulador (IMiD) + Dexametasona +/− Anti-CD38.
   • VRd (Bortezomibe + Lenalidomida + Dexa) — Padrão histórico;
   • D-VRd (Daratumumab + VRd) — **Novo padrão (estudo PERSEUS, GRIFFIN): resposta profunda (sMRD negatividade ↑), PFS/OS superior.** Preferido se disponível;
   • KRd (Carfilzomibe + Lenalidomida + Dexa) — Alternativa (ENDURANCE: não superior VRd em recém-diagnóstico padrão, mas opção);
   • DRd (Daratumumab + Lenalidomida + Dexa) — Se inelegível a IP (neuropatia prévia, IC). MAIA mostrou benefício OS em inelegíveis;
   • Isa-VRd / Isa-KRd (Isatuximabe): Alternativas anti-CD38.
2. Coleta de Células-Tronco (Aférese): Após indução (mobilização G-CSF ± Plerixafor). Meta > 2-4 x 10⁶ CD34+/kg;
3. Condicionamento (Melphalana 200 mg/m² - Mel 200): Padrão. Mel 140 se > 70 anos / comorbidades;
4. Infusão TCT + Suporte;
5. Consolidação (Opcional, 2-4 ciclos): Mesmo esquema indução ou dupletas (Rd, KVd, DVd) — benefício PFS, OS incerto;
6. Manutenção: **Lenalidomida (10-15 mg/dia 21/28 dias) — Padrão (estudos CALGB, IFM, GIMEMA).** Reduz recidiva, prolonga PFS/OS. Risco neoplasias secundárias (monitorar). Duração: até progressão/toxicidade inaceitável. Alternativas: Bortezomibe (se alto risco citogenético del17p, t(4;14), gain 1q), Daratumumab (estudos em andamento).

2. Pacientes Inelegíveis ao TCT-Autólogo (Idade avançada, fragilidade, comorbidades) — Tratamento Contínuo

• DRd (Daratumumab + Lenalidomida + Dexa) — Padrão Ouro (MAIA): OS inédito não atingido em 72+ meses;
• VRd (dose reduzida Bortezomibe 1x/semana ciclo 21 dias) — SWOG S0777;
• VMP (Bortezomibe + Melphalana + Prednisona) — VISTA (histórico);
• DCyBorD (Daratumumab + Ciclofosfamida + Bortezomibe + Dexa) — Opção;
• Tratamento contínuo até progressão / toxicidade inaceitável. Não "pausa" fixa.

3. Alto Risco Citogenético (del17p, t(4;14), t(14;16), gain 1q, TP53 mut)

• Quádruplas na indução (D-VRd, D-KRd, Isa-VRd) — buscar resposta profunda (sMRD-);
• Manutenção baseada em Bortezomibe (ou combinação) preferida sobre Lenalidomida isolada;
• Ensaios clínicos (CAR-T BCMA, bispecíficos, novos alvos) — considerar precocemente.

Cuidados de Suporte Essenciais

• Saúde óssea: Ácido zoledrônico 4 mg EV 3-4/3m ou Denosumabe 120 mg SC 1/1m (ajuste renal) + Ca/Vit D. Prevenir fraturas, dor, hipercalcemia;
• Infecções: Profilaxia antibiótica (TMP-SMX ou levofloxacino) durante indução/consolidação (especialmente anti-CD38 + IMiD). IVIG se IgG < 400 + infecções recorrentes. Vacinas inativadas (gripe, pneumococo 20/15+23, COVID, herpes zoster recombinante Shingrix®);
• Neuropatia periférica (bortezomibe): Dose reduzida, via SC, intervalo maior, gabapentina/pregabalina/duloxetina;
• Tromboprofilaxia: Aspirina 100mg (baixo risco) ou Anticoagulante (HBPM/DOAC) se alto risco (IMiD + Dexa + obesidade/imobilidade/histórico TEV);
• Renal: Ajuste doses (lenalidomida, bortezomibe, carfilzomibe, daratumumab, bisfosfonatos). Diálise não contraindica maioria;
• Monitoramento: M-proteína (eletroforese/imunofixação), Cadeias Leves Livres (FLC), β2-microglobulina, hemograma, renal, hepático, glicemia (dexa), sMRD (NGS/Fluxo) se CR.

Recidiva

Quase universal. Sequência terapêutica: classes não usadas / nova geração (CAR-T ciltacabtagene/idecabtagene, Bispecíficos teclistamabe/talquetamabe/elranatamabe, Selinexor, Venetoclax (t(11;14)), Iberdomida, Melflufen). Sobrevida global estendida com múltiplas linhas.