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Tratamento de Trombose Venosa: Heparina, Varfarina, DOACs e Prevenção

Abordagem Terapêutica Baseada em Evidências

Trombose venosa (TVP/EP) requer anticoagulação imediata para: impedir extensão/embolização, permitir recanalização, prevenir recorrência e síndrome pós-trombótica.

Fase Aguda (Dias 1–5 a 10)

• Heparina Não Fracionada (HNF) IV: bolus 80 UI/kg + infusão 18 UI/kg/h (ajuste por peso). TTPa alvo 1,5–2,5× controle (60–85 seg). Monitoramento 6h. Vantagem: reversível (protamina), meia-vida curta, ajuste fino em IRA/ECMO/cirurgia iminente.
• HBPM (Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h): padrão atual maioria dos casos. Não requer monitoramento rotineiro. Exceções: IRA (ClCr <30), obesidade mórbida, gravidez, extremos de idade — anti-Xa pico 4h pós-dose (alvo 0,6–1,0 UI/mL).
• Fondaparinux 7,5 mg SC/dia (>50kg): alternativa. Contraindicado ClCr <30.

Fase de Manutenção (Mínimo 3 Meses)

• DOACs (Preferidos — diretrizes ACCP/ESC/ASH 2020+):
  • Rivaroxabana: 15 mg 12/12h × 21 dias → 20 mg 1×/dia
  • Apixabana: 10 mg 12/12h × 7 dias → 5 mg 12/12h
  • Dabigatrana: após 5 dias heparina parenteral → 150 mg 12/12h
  • Edoxabana: após 5 dias heparina parenteral → 60 mg 1×/dia
  Vantagens: não requer INR, menos sangramento maior/intracraniano, menos interações, qualidade vida superior.
• Varfarina (AVK): se contraindicação DOAC (prótese mecânica, SAF, IRA dialítica, gravidez, interações incontroláveis). Iniciar junto heparina (overlap ≥5 dias + INR terapêutico 24h). INR alvo 2,0–3,0. Monitoramento frequente inicial.

Duração da Anticoagulação

• TVP/EP provocada (cirurgia, trauma, imobilização, estrogênio): 3 meses
• Não provocada (idiopática): 6–12 meses → reavaliar risco/benefício sangramento (HAS-BLED) vs recorrência. Frequentemente indefinida se risco sangramento baixo/moderado.
• Recorrência / trombofilia grave (deficiência antitrombina, homozigoto FV Leiden/PT G20210A, SAF): indefinida.
• Câncer ativo: HBPM (dalteparina/enoxaparina) 6 meses → reavaliar. DOACs alternativa (estudos SELECT-D, CARAVAGGIO, CANVAS) — cautela GI/GU alto risco sangramento.

Prevenção Primária e Secundária

• Mobilização precoce, hidratação
• Meias compressão graduada 20–30 mmHg (síndrome pós-trombótica)
• Profilaxia farmacológica em risco (cirurgia, médica, oncológica)
• Evitar imobilização prolongada (viagens: exercícios panturrilha, caminhar 1–2h)
• Controle fatores risco CV (tabagismo, obesidade, diabetes, HAS, dislipidemia)