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Hiperbilirrubinemia: Quando Tratar, Fototerapia, Síndromes (Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson)

Fisiologia da Bilirrubina

Bilirrubina indireta (não conjugada) → albumina → fígado → captação hepatocitária → conjugação (UGT1A1) → bilirrubina direta (conjugada) → bile → intestino → urobilinogênio / estercobilina. Valor normal total: 0,2–1,2 mg/dL. Indireta <1,0 mg/dL.

Icterícia Neonatal e Hiperbilirrubinemia

• Fisiológica: pico 3–5 dias (termo) / 5–7 dias (pré-termo). Imaturidade UGT1A1 + ↑turnover hemácias + circulação êntero-hepática. Bilirrubina total <12–15 mg/dL (termo).
• Patológica: aparecimento <24h, ascenso >5 mg/dL/dia, total >17–18 mg/dL (termo), persistência >2 semanas, bilirrubina direta >2 mg/dL ou >20% total.
• Causas: imunológica (ABO/Rh), G6PD, esféricose, sepse, hipotiroidismo, obstrução biliar (atresia vias biliares), síndromes genéticas.

Neurotoxicidade — Kernicterus

Bilirrubina livre cruza barreira hematoencefálica (imaturidade, albuminemia baixa, deslocantes fármacos) → depósito gânglios base, hipocampo, cerebelo, núcleos tronco encefálico. Quadro agudo: letargia, hipotonia, choro agudo, arqueamento opisthotonus, convulsões. Sequelas: paralisia cerebral coreoatetóide, surdez neurosensorial, olhar de sol poente, deficiência intelectual. Prevenção = tratamento oportuno.

Tratamento

Fototerapia (Padrão-Ouro)

• Luz azul (460–490 nm) → fotoisomerização (configuração Z,E) + oxidação → excretáveis biliar/renal sem conjugação
• Indicação: nomogramas Bhutani (idade horas vs bilirrubina total) + fatores risco (idade gestacional, hemólise, albuminemia)
• Intensidade: irradiância ≥30 µW/cm²/nm (intensiva). Área corporal máxima. Olhos protegidos. Monitorar temperatura, hidratação, bilirrubina 4–6h.

Exsanguineotransfusão

Bilirrubina muito alta / falha fototerapia / sinais neurotoxicidade aguda. Remove bilirrubina + anticorpos + repõe hemácias. Risco: instabilidade hemodinâmica, infecção, NEC, trombose cateter.

Imunoglobulina IV (0,5–1 g/kg)

Doença hemolítica isoimune (ABO/Rh) — reduz necessidade exsanguineotransfusão.

Síndromes Hereditárias de Hiperbilirrubinemia

Síndrome	Defeito	Bilirrubina	Características	Tratamento
Gilbert	UGT1A1 atividade ~30% (promotor TA7/TA7)	Indireta leve-intermitente (1–5 mg/dL)	Benigna, precipitada por jejum, estresse, doença intercorrente. 5–10% população.	Nenhum. Reassurance.
Crigler-Najjar Tipo I	UGT1A1 ausente (mutação nula)	Indireta severa (>20 mg/dL)	Kernicterus neonatal fatal sem tratamento. Fototerapia intensiva vitalícia. Transplante hepático curativo.	Fototerapia agressiva, transplante.
Crigler-Najjar Tipo II	UGT1A1 atividade residual <10%	Indireta moderada (6–20 mg/dL)	Responde a fenobarbital (indutor enzimático). Fototerapia intermitente.	Fenobarbital, fototerapia.
Dubin-Johnson	MRP2 (ABCC2) — transporte canalicular	Direta predominante (conjugada)	Fígado preto (pigmento melanina-like). Benigna. Icterícia intermitente.	Nenhum.
Rotor	Desconhecido (transporte vesicular)	Direta + indireta	Sem pigmento hepático. Benigna.	Nenhum.