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Pancreatite Aguda Hemorrágica: Causas, Fatores de Risco e Reconhecimento

A pancreatite aguda hemorrágica é uma forma grave de necrose pancreática aguda com disrupção vascular e sangramento intrapancreático. Ela tem alta morbidade e mortalidade. Reconhecer as etiologias orienta a prevenção e a intervenção precoce.

Principais Etiologias (Mnemônico: GET SMASHED)

• Gálculos biliares (coledocolitíase) – causa #1 (40–70%); obstrução ampular transitória.
• Etanol (álcool) – causa #2 (25–35%); toxicidade direta + espasmo do esfíncter de Oddi.
• Triglicerídeos >1000 mg/dL – hidrolisados a ácidos graxos tóxicos pela lipase pancreática.
• Scorpião (Tityus) – causa regional.
• Medicamentos – azatioprina, 6-MP, sulfonamidas, valproato, agonistas de GLP-1, inibidores de checkpoint, didanosina, tetraciclina, estrogênios, tiazidas.
• Autoimune – relacionado a IgG4, ANA+; responsivo a esteróides.
• Surgery/Trauma – CPRE (pancreatite pós-CPRE 3–10%), trauma abdominal.
• Hipercálemia / Hiperparatireoidismo – o cálcio ativa tripsinogênio.
• Endoscópico/Infecções – caxumba, coxsackie, CMV, HIV, Ascaris.
• Drogas (recreativas) – cocaína, anfetaminas.

Fatores de Risco para Transformação Hemorrágica

• Pancreatite necrotizante grave (grau de Balthazar D/E, CTSI ≥7).
• Apresentação tardia >48h.
• Obesidade, diabetes, síndrome metabólica.
• Uso de anticoagulantes/antiplaquetários.
• Necrose infectada.

Apresentação Clínica

• Dor epigástrica súbita e severa → costas.
• Náusea/vômito (90%).
• Instabilidade hemodinâmica (espaçamento de terceiros, tempestade de citocinas).
• Sinal de Grey Turner (equimose no flanco), sinal de Cullen (periumbilical) – tardio, rastreamento hemorrágico.
• Íleo, febre, estado mental alterado.

Diagnóstico

• Lipase >3× ULN (mais específica que amilase).
• TC de abdome/pelve com contraste (definitiva para necrose, fluido, hemorragia).
• CPRM se etiologia biliar suspeita.

Manejo

• Hidratação IV agressiva (RL 250–500 mL/h inicialmente).
• Nutrição enteral precoce (nasogástrica/jejunal) – mantém barreira intestinal.
• Controle da dor, controle glicêmico.
• CPRE dentro de 24h se colangite ou cálculo persistente da colédoco.
• UTI para falência de órgãos; necrectomia (abordagem passo a passo) se necrose infectada.

O reconhecimento precoce da etiologia e estratificação de gravidade (APACHE II, BISAP, CTSI) direciona a terapia salva-vidas.