casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde | Nutrição

Cálcio e Proteína Elevados no Sangue: Causas, Diagnóstico Diferencial e Condutas

A combinação de hipercalcemia (Ca²⁺ corrigido > 10,5 mg/dL) e hiperproteinemia (proteína total > 8,0 g/dL) é um achado laboratorial que exige investigação sistemática. A correção do cálcio pela albumina é obrigatória, pois ~40-45% do cálcio sérico liga-se à albumina; hipoalbuminemia falsamente baixa o cálcio total, e hiperalbuminemia (rara) falsamente eleva.

Fórmula de Correção do Cálcio (Obrigatória)

Ca²⁺ corrigido (mg/dL) = Ca²⁺ total + 0,8 × (4,0 - Albumina g/dL)

• Se albumina < 4,0 → Ca²⁺ corrigido > Ca²⁺ total
• Se albumina > 4,0 → Ca²⁺ corrigido < Ca²⁺ total
• Alternativa se albumina não disponível: Ca²⁺ iônico (padrão ouro, não precisa correção)

Algoritmo Diagnóstico: Hipercalcemia + Hiperproteinemia

CENÁRIO A: Cálcio Corrigido NORMAL + Proteína Total ALTA

→ Hipercalcemia FALSA (pseudohipercalcemia) por hiperalbuminemia ou gamopatia

1. Desidratação / Hemoconcentração

• Causa mais comum de elevação simultânea transitória
• Albumina ↑, Ca²⁺ total ↑, mas Ca²⁺ iônico NORMAL
• Correção: reidratação → normalização em horas

2. Inflamação Crônica / Doenças Autoimunes

• Artrite reumatoide, LES, DII, vasculites, doença de Still
• Fase aguda: ↑ proteínas de fase aguda (fibrinogênio, α1-antitripsina, haptoglobina, CRP) → ↑ proteína total
• Albumina ↓ (proteína de fase aguda negativa) → Ca²⁺ total pode estar BAIXO ou normal; Ca²⁺ corrigido NORMAL
• Não há hipercalcemia verdadeira

3. Infecções Virais Crônicas / Agudas

• Hepatites B/C, HIV, EBV, CMV
• Policlonal gammopatia → ↑ imunoglobulinas → ↑ proteína total
• Albumina normal/baixa → Ca²⁺ corrigido normal

CENÁRIO B: Cálcio Corrigido ALTO + Proteína Total ALTA

→ Hipercalcemia VERDADEIRA + Hiperproteinemia — ALARME ONCOLÓGICO

1. Mieloma Múltiplo (Causa #1 dessa combinação)

• Mecanismo: Células plasmáticas clonais → osteólise (RANKL/OPG desbalanceado) → liberação Ca²⁺ ósseo + produção monoclonal de imunoglobulina (picco M) → ↑ proteína total
• Triade clássica: Hipercalcemia + Insuficiência renal + Anemia + Lesões líticas ósseas (CRAB)
• Exames confirmatórios: Eletroforese de proteínas (SPEP/UEP) + imunofixação + cadeias leves livres séricas (κ/λ) + mielograma + esqueleto corporal (RX/PET-CT/RM)

2. Macroglobulinemia de Waldenström

• Linfoma linfoplasmocitário → IgM monoclonal pentamérica (alta viscosidade)
• Hipercalcemia menos comum que mieloma (menos osteólise), mas ocorre
• Sintomas: sangramento mucosal, neuropatia, crioglobulinemia, hiperviscosidade

3. Metástases Ósseas Solicitantes (Carcinoma mama, pulmão, próstata, rim, tireoide)

• Fatores tumorais (PTHrP, IL-6, TNF, RANKL) → osteólise → hipercalcemia maligna
• Proteína total pode estar alta por gamopatia policlonal reativa ou albuminúria (síndrome nefrótica paraneoplásica)
• PTHrP (paratormônio-relacionado) sérico: elevado na hipercalcemia maligna; PTH suprimido

4. Hiperparatireoidismo Primário (HPTp) + Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS)

• HPTp: Adenoma paratireoide (85%) → PTH ↑ → Ca²⁺ ↑, P ↓
• MGUS: Incidência 3-5% > 50 anos — pode coexistir por acaso
• Diferencial: PTH ↑ (HPTp) vs PTH suprimido (malignidade)

5. Granulomatoses (Sarcoidose, TB, Histoplasmose, Beriliose)

• Macrófagos ativados → 1α-hidroxilase não regulada → ↑ 1,25-(OH)₂ vit D → ↑ absorção Ca²⁺ intestinal
• Proteína total pode estar alta por policlonal gammopatia inflamatória
• PTH suprimido, 1,25-vit D elevada, ACE sérico elevado (sarcoidose)

6. Intoxicação por Vitamina D / A

• Suplementação megadose vit D (> 10.000 UI/dia prolongado) ou vit A (retinoides)
• Proteína total normal/alta por fase aguda

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo

1. Confirmar hipercalcemia verdadeira: Ca²⁺ iônico OU Ca²⁺ corrigido (com albumina simultânea)
2. PTH intacto (intact PTH):
   • ↑ ou normal-alto → HPTp (ou HPT terciário em DRC)
   • Suprimido (< 10 pg/mL) → Hipercalcemia maligna / Granulomatose / Vit D / Tireotóxica
3. Proteína total + Eletroforese (SPEP) + Imunofixação + Cadeias leves livres (FLC): Detecta picco M (mieloma, Waldenström, MGUS)
4. PTHrP: Se PTH suprimido + suspeita malignidade
5. 1,25-(OH)₂ Vit D: Se PTH suprimido + suspeita granulomatose/linfoma/into. vit D
6. Função renal, fosfato, alcalina, 25-OH vit D, TSH
7. Imagem direcionada: RX esqueleto / TC tórax-abdome-pelve / PET-CT / US tireoide / RM coluna

Tratamento de Emergência: Hipercalcemia Severa (Ca²⁺ > 14 mg/dL ou Sintomática)

1. Hidratação vigorosa: SF 0,9% 3-6 L/24h (ajustar se ICC) — restaura volume, ↑ filtração glomerular, ↑ excreção Ca²⁺
2. Furosemida 20-40 mg IV APÓS euvolemia (nunca antes) — inibe reabsorção Ca²⁺ na alça Henle
3. Bisfosfonato IV: Ácido zoledrônico 4mg / Pamidronato 60-90mg — inibe reabsorção óssea (pico 2-4 dias, dura 2-4 semanas)
4. Denosumab 120mg SC (se falha bisfosfonato ou DRC severa) — anticorpo anti-RANKL
5. Calcitonina 4 UI/kg SC q12h: Inibe osteoclastos rápido (4-6h), mas taquifilaxia 48h — ponte para bisfosfonato
6. Glucocorticoides: Se granulomatose/linfoma (inibem 1α-hidroxilase)
7. Diálise (Ca²⁺ banho 0 ou 1,5 mEq/L): Se IRA, hipercalcemia refratária, ou DRC G5

Monitoramento e Seguimento

• Ca²⁺ iônico/corrigido q6-12h até estabilização < 12 mg/dL
• Função renal, eletrolitos, fosfato, magnésio diários
• ECG: encurtamento QT, bradicardia, bloqueio AV
• Investigação etiológica paralela (não atrasar tratamento emergencial)

Regra prática: "Cálcio corrigido alto + proteína total alta = pensar mieloma/malignidade ATÉ PROVAR O CONTRÁRIO." A eletroforese de proteínas (SPEP) é o exame de triagem único mais valioso nesse cenário — barato, rápido, disponível. Se positivo → hematologista URGENTE. Se negativo → investigar HPTp, granulomatose, metástases, vit D.