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Excesso de Líquido nos Rins: Causas, Consequências e Tratamento com Diálise

Fisiologia Normal: Equilíbrio Preciso

Rins filtram ~180 L/dia de plasma; reabsorvem ~178-179 L; excretam 1-2 L urina com resíduos. Regulam volume extracelular (Na+ + H2O), osmolaridade, pressão arterial. Qualquer falha → acúmulo de líquido (hipervolemia) ou depleção (hipovolemia).

Causas de Acúmulo de Líquido (Sobrecarga Hídrica)

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

• Pré-renal: hipovolemia real (hemorragia, desidratação, queimaduras, diuréticos) → queda perfusão renal → oligúria. Paradoxo: paciente "seco" mas rim retém Na+/H2O (resposta adaptativa). Tratamento: reposição volêmica.
• Renal intrínseca: necrose tubular aguda (isquemia, nefrotoxinas), glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial aguda → rim não filtra nem excreta.
• Pós-renal: obstrução bilateral (HPB, cálculos, tumor, fibrose retroperitoneal) → hidronefrose bilateral → anúria/oligúria.

Doença Renal Crônica (DRC) Estágios 4-5

Perda progressiva de néfrons → capacidade excretora de água/sódio reduzida → ganho de peso interdialítico, edema, hipertensão, insuficiência cardíaca.

Outras Causas

• Insuficiência cardíaca (baixo débito → ativação SRAA + ADH → retenção renal).
• Síndrome nefrótica (hipoalbuminemia → extravasamento → volume efetivo baixo → rim retém Na+/H2O).
• Cirrose (hipertensão portal + vasodilatação esplâncnica → volume efetivo baixo → retenção renal).
• Excesso de ingestão hídrica (psicose polidípsica, SIADH, adrenalectomia).
• Medicamentos: AINEs, corticoides, tiazolidinedionas, gabapentinoides, bloqueadores canais Ca (edema periférico).

Consequências da Sobrecarga Hídrica

• Edema: membros inferiores (gravitacional), sacro (acamados), pulmonar (dispneia, ortopneia, crepitações — emergência).
• Hipertensão: volume-dependente → hipertrofia ventricular esquerda, disfunção diastólica, IC.
• Derrames: pleural (dispneia), pericárdico (tamponamento), ascite.
• Diluição eletrolítica: hiponatremia (Na+ <135) → encefalopatia, convulsões.
• Desnutrição: edema intestinal → má absorção, anorexia urêmica.

Diálise: Remoção Artificial de Líquido e Toxinas

Hemodiálise (HD)

• Sangue bombeado através de dialisador (fibras ocas, membrana semipermeável) → difusão (solutos) + ultrafiltração (água por gradiente de pressão transmembrana).
• Sessões: 3-4x/semana, 3-5 horas. Ultrafiltração alvo = ganho de peso interdialítico + 0,5-1 kg (reserva).
• Restrição hídrica interdialítica: ganho alvo ≤ 1,5-2,0 kg (3-4% peso seco) → evita hipotensão intradialítica, cãibras, "stunning" miocárdico.
• Acesso vascular: fístula arteriovenosa (padrão ouro), enxerto, cateter (temporário).

Diálise Peritoneal (DP)

• Cavidade peritoneal como membrana: cateter implantado → infusão de dialisato (glicose 1,5-4,25% ou icodextrina) → dwells (permanência) 4-6h (CAPD) ou ciclos noturnos automatizados (APD).
• Ultrafiltração contínua (gradiente osmótico glicose/icodextrina) → remoção hídrica mais fisiológica, menos instabilidade hemodinâmica.
• Restrição hídrica geralmente mais liberal (remoção diária contínua).
• Peritonite: complicação maior (dor abdominal, dialisato turvo, febre).

Monitoramento e Ajuste Contínuo

• Peso seco (peso alvo pós-HD sem edema/hipertensão) — reavaliado mensalmente.
• Bioimpedância / ultrassom cava inferior / BNP / ecocardiograma — avaliação volêmica objetiva.
• Diário de peso diário (mesma balança, mesmo horário, após micção, antes café).
• Restrição de sódio <2 g/dia = facilita controle volêmico e PA.
• Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida) se diurese residual preservada (DRC, DP) — não substituem diálise se indicação formal.

Educação do Paciente: Chave do Sucesso

Entender: "ganho de peso = líquido", "sal = sede = líquido", "pular diálise = risco de vida". Equipe multidisciplinar (nefro, enfermagem, nutrição, psicologia, assistência social) apoia adesão.