Sódio e Fígado: Por Que Restringir Sal na Doença Hepática

O sódio não causa doença hepática diretamente — o fígado não "processa sal". Mas na doença hepática estabelecida (cirrose, hepatite crônica, insuficiência hepática), o excesso de sódio é um dos principais gatilhos de descompensação: ascite, edema, hipertensão portal, sangramento varicoso e síndrome hepatorrenal. Entender a fisiopatologia explica por que a restrição de sódio (não "sal zero") é pilar do tratamento.

Fisiopatologia: O Rim "Enganado" pelo Fígado Doente

Circulação Hiperdinâmica na Cirrose

1. Vasodilatação esplâncnica: Óxido nítrico, prostaglandinas, endotelina desreguladas → pooling sanguíneo esplâncnico
2. Subenchimento arterial efetivo: Apesar de volume total ↑, volume arterial "efetivo" ↓ (sensores barorreceptores veem hipovolemia)
3. Ativação neuro-humoral compensatória:
   • SRAA (Renina → Angiotensina II → Aldosterona) → retenção Na⁺/H₂O renal
   • SNS → vasoconstrição renal + retenção Na⁺ proximal
   • ADH (vasopressina) → retenção água livre → hiponatremia dilucional
4. Rins retêm Na⁺ "para salvar a vida" — mas no fígado cirrótico, esse Na⁺ vaza para espaço peritoneal (ascite) e interstício (edema), não fica intravascular

O Ciclo Vicioso do Sódio na Cirrose

Ingestão Na⁺ alta → ↑ volume ECF → ↑ pressão portal → ↑ formação ascite → ↑ distensão abdominal → ↑ pressão diafragma → ↓ retorno venoso → ↑ ativação SRAA/SNS/ADH → ↑ retenção renal Na⁺/H₂O → mais ascite/edema

Recomendações de Sódio por Estágio Hepático

Condição Hepática	Restrição Sódio	Equivalente Sal	Observações
Hepatite aguda / crônica compensada (sem ascite)	2000-2300 mg/dia	5-6 g sal/dia (1 colher chá rasa)	Prevenção; similar à população geral hipertensa
Cirrose compensada (sem ascite prévia)	2000 mg/dia	5 g sal/dia	Prevenção de primeira descompensação
Cirrose descompensada (ascite, edema, HRS)	1500-2000 mg/dia	3,75-5 g sal/dia (¾ a 1 colher chá)	Pilar do tratamento + diuréticos. < 1500 mg → risco hiponatremia, desnutrição, piora QV
Ascite refratária / Síndrome Hepatorrenal	2000 mg/dia (liberalizar se hiponatremia)	5 g sal/dia	Foco: paracentese, albumina, TIPS, transplante. Restrição severa prejudica

Onde Está o Sódio: A Armadilha dos Alimentos Processados

Sal de cozinha = apenas 10-15% do sódio consumido. O resto está "escondido":

Categoria	Exemplos	Sódio Típico (mg/porção)	% Ingestão Total
Carnes processadas	Presunto, salame, salsicha, bacon, mortadela, peito peru	800-1500 / 100g	20-25%
Queijos	Parmesão, provolone, mussarela, minas padrão, requeijão	400-1600 / 100g	10-15%
Pães e massas	Pão francês, bisnaguinha, macarrão instantâneo, biscoitos	200-600 / 100g	15-20%
Enlatados / Conservas	Milho, ervilha, palmito, atum, sardinha, pepino	300-800 / 100g	5-10%
Molhos / Temperos prontos	Shoyu, molho inglês, catchup, mostarda, caldos cubos, tempero pronto	500-7000 / 100g	10-15%
Salgadinhos / Snacks	Batata frita, salgadinho milho, amendoim salgado	500-1200 / 100g	5-10%
Refeições prontas / Fast food	Lasanha congelada, pizza, hambúrguer, comida chinesa/ japonesa delivery	1000-3000 / refeição	15-20%

Estratégias Práticas para Restrição Sódica na Doença Hepática

1. Cozinha em Casa = Controle Total

• Use sal apenas no final do cozimento (menos penetra no alimento)
• Substitutos: Ervas frescas (salsa, cebolinha, coentro, manjericão, alecrim, tomilho, orégano), alho, cebola, limão, vinagre, pimentas, gengibre, açafrão, cominho, páprica, curry
• Sal "light" (cloreto potássio 50% + cloreto sódio 50%): Útil para transição, MAS cautela se DRC ou IECAs/ARBs/espironolactona (risco hipercalemia). Discutir com médico.

2. Leitura de Rótulos: Regra do 300 mg

• Porção individual: Evitar > 300 mg sódio/porção
• Diário: Somar mg sódio (não sal) — meta 1500-2000 mg
• Ingredientes: "Glutamato monossódico", "bicarbonato sódio", "fosfato sódio", "nitrito sódio", "benzoato sódio" = sódio oculto

3. Técnicas Culinárias que Reduzem Sódio

• Dessalgar carnes secas/defumadas: Ferver 10 min, descartar água, repetir 2-3x
• Lavar enlatados: Escorrer + água corrente 30 seg → remove 30-40% sódio
• Congelar ervas: Picar + azeite em forminhas gelo = cubos sabor sem sal
• Caldo caseiro: Ossos + vegetais + ervas (sem sal) → base sopas, risotos, feijão

4. Fora de Casa

• Pedir "sem sal" / "molho à parte"
• Evitar: sopas, molhos, carnes processadas, queijos, pães de forma
• Escolher: grelhados simples, saladas (azeite/limão), arroz/feijão caseiros, vegetais vapor

Monitoramento Clínico: O Sódio Não É Só Número no Exame

Parâmetro	Frequência	Meta / Alerta
Sódio sérico	Semanal (descompensado) / Mensal (compensado)	135-145 mEq/L. < 130 = hiponatremia (comum em cirrose) — não corrigir rápido!
Peso corporal	Diário (manhã, jejum, após micção)	Ganho > 1kg/dia ou > 2kg/semana = retenção Na⁺/H₂O → ajustar diuréticos
Circunferência abdominal	Semanal	↑ = ascite acumulando
Edema membros inferiores	Diário	Godet > 5mm = significativo
Diurese 24h	Conforme orientação	> 2000 mL/dia = boa resposta diuréticos

O Paradoxo da Hiponatremia na Cirrose

Hiponatremia (Na⁺ < 135) = prognóstico pior (MELD-Na), mas NÃO corrigir com restrição hídrica agressiva ou hipertônica salvo emergência neurológica.

• Hiponatremia dilucional por ADH inapropriado (não hipovolemia)
• Restrição hídrica < 1L/dia → sede insuportável, piora QV, adesão zero
• Vaptans (tolvaptan, conivaptan): aprovados para hiponatremia euvolêmica/hipervolêmica, mas custo alto, risco correção rápida, hepatotoxicidade (tolvaptan)
• Abordagem prática: Tolerar Na⁺ 125-134 se assintomático; tratar causa (ascite, SRAA); transplantar se refratária

Resumo para o paciente: "Seu fígado doente faz seus rins reterem sódio como se você estivesse desidratado. Cada grama de sal extra vira ascite no barriga ou inchaço nas pernas. Não elimine o sal totalmente — isso causa fraqueza e queda de pressão. Use no máximo 1 colher de chá rasa (5g) de sal por dia TOTAL (cozinha + mesa + escondido). Cozinhe em casa, use ervas, leia rótulos. Pese-se todo dia. Avise o médico se ganhar 2kg em 3 dias ou barriga crescer."