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Seguro médico abrangente (comprehensive): história, redes, tipos de plano e custos

Surgiu nos anos 1930 com Henry Kaiser e Dr. Sidney Garfield (plano para trabalhadores da Grand Coulee Dam). Expandiu para estaleiros Kaiser nos anos 40. Pós-Segunda Guerra, outros empregadores adotaram modelo similar.

Funcionamento básico

Rede de médicos/hospitais/profissionais. Incentiva uso dentro da rede (cobertura máxima). Encaminhamento necessário para especialistas. Menos liberdade que planos tradicionais, mas geralmente mais barato.

Quatro modelos de rede

• HMO (Health Maintenance Organization): médico de atenção primária (escolhido em lista) coordena tudo e encaminha especialistas;
• PPO (Preferred Provider Organization): permite fora da rede (custo maior). Primário encaminha especialistas. Equilíbrio entre economia e escolha;
• POS (Point of Service): família escolhe especialista quando necessário; primário no local para cuidados gerais;
• FFS (Fee-for-Service): máxima liberdade (qualquer provedor), menos restrições, mais caro.

Duas classes

• Grupo: empregador fornece;
• Individual: compra no mercado aberto — menos benefícios, costuma ser mais caro.

Custos

• Prêmio mensal + dedutível + copagamento;
• Paga-se do bolso até atingir limites de dedutível/fora do bolso;
• Copagamentos continuam conforme plano;
• Valores variam com idade, saúde, tipo/profundidade do plano, coberturas extras.

Tradicional vs. Abrangente

Tradicional = mais liberdade/flexibilidade → prêmios maiores. Abrangente = rede restrita na maioria dos planos → menor custo.