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Enzimas musculares elevadas (CK, AST, ALT): causas, investigação e significado clínico

Enzimas musculares (CK — creatina quinase, AST, ALT, aldolase, LDH) elevadas no sangue indicam lesão de fibras musculares (esquelético, cardíaco, liso). Não são específicas de uma doença; o padrão + contexto clínico guiam o diagnóstico.

Principais enzimas e origem

• CK (CPK): mais sensível/específica para músculo esquelético. MM (esquelético), MB (cardíaco), BB (cerebral).
• AST/ALT: fígado + músculo + outros. AST > ALT sugere origem muscular/hepática alcoólica.
• Aldolase: músculo + fígado. Menos usada.

Causas por categoria

Grupo	Exemplos
Fisiológicas/benignas	Exercício intenso excêntrico (maratona, crossfit) → CK 10–100x normal (pico 24–72h). Trauma contuso, cirurgia recente, injeção IM.
Miopatias inflamatórias	Polimiosite, dermatomiosite, miosite por corpos de inclusão, miosite necrosante imunomediada (anti-HMGCR, anti-SRP). CK muito alta (>1000 U/L).
Distrofias/genéticas	Duchenne, Becker, cinturas (LGMD), miotônica. CK elevada desde infância (Duchenne >10.000).
Metabólicas/endócrinas	Hipotireoidismo grave (CK ↑ moderada), acidose láctica, desequilíbrios eletrolíticos (K⁺, Ca²⁺, PO₄³⁻).
Tóxicas/medicamentosas	Estatinas (miopatia/rabdomiólise), fibratos, colchicina, corticosteróides crônicos, antirretrovirais (zidovudina), anfotericina B, ISRS (raro).
Infecciosas	Vírus: influenza, HIV, coxsackie, EBV, CMV. Bactérias: estreptococo (fasceíte necrosante), legionela.
Rabdomiólise	CK >5000–100.000 U/L + mioglobinúria (urina cor de Coca-Cola) → risco IRA. Causas: trauma, compressão prolongada, esforço extremo, calor, drogas, infecção.
Outras	Doença celíaca, neoplasias (paraneoplásica), doenças do tecido conjuntivo (Lúpus, esclerodermia).

Investigação passo a passo

1. Confirmação: repetir CK (evita erro pré-analítico).
2. História: exercício recente, trauma, medicamentos (estatinas!), sintomas (fraqueza, mialgia, urina escura).
3. Exame: força proximal/distal, erupções (dermatomiosite: heliotropo, Gottron), reflexos.
4. Exames: CK fracionada (MM vs MB), TSH, eletrólitos, CPK-MB, troponina (se dor torácica), sorologias virais, ANA, anticorpos miopatia (anti-Jo1, Mi2, SRP, HMGCR).
5. EMG/eletroneuromiografia: padrão miopático vs neurogênico.
6. Biópsia muscular (aberta ou agulha) se diagnóstico incerto — padrão ouro.
7. Teste genético se distrofia suspeita.

Conduta imediata se rabdomiólise

• Hidratação venosa agressiva (SF 0,9% 200–300 mL/h) → diurese >200 mL/h.
• Alcalinização urinária (bicarbonato) se mioglobinúria massiva.
• Suspenda droga causadora (estatina).
• Monitor: CK, creatinina, K⁺, Ca²⁺, urina, diurese.

Nota: CK isolada elevada assintomática em jovem ativo = repetir em repouso 1 semana. Se normaliza, era exercício. Se persiste → investigar.